زنان باردار قربانی تعارض منافع سیستم پزشکی؟
تعقیب ردِ پول در اتاق‌های زایمان، اوضاع را با بحرانی جدید روبه‌رو می‌کند. در زایشگاه‌ها با وجود اینکه ماماها علاوه بر انجام زایمان طبیعی، طیف متنوعی از خدمات را در بخش‌های دولتی ارائه می‌دهند اما با وجود بخش‌نامه‌ای مبنی بر اختصاص‌یافتن ۱۵ الی ۲۰ درصد از تعرفه زایمان به ماما در زمان وزیر وقت دولت هشتم و سپس افزایش به ۳۰ درصد در زمان طرح تحول سلامت، چنین تعرفه‌ای به ماماها در بیمارستان‌های دولتی اختصاص داده نمی‌شود.
پس از پزشکان عمومی، ماماها بیشترین اعضای سازمان نظام پزشکی ایران را تشکیل می‌دهند. تا به امروز حدود هفت‌هزارو ۵۰۰ پروانه دفتر کار مامایی در کشور صادر شده است که اغلب آنها فعال هستند. با وجود آنکه مامایی از معدود رشته‌های گروه پزشکی است که از سال ۱۳۰۷ خدماتش نظام‌مند شده و دارای شرح وظایف مصوب است اما آشفتگی در این صنف ورای تصور است. آشفتگی‌ای که از شرح وظیفه آنها در بیمارستان‌ها آغاز می‌شود، به اختصاص‌یافتن تعرفه‌های زایمان بسط پیدا می‌کند و روشن است به محض اینکه تضاد منافع یک گروه با گروهی دیگر خودنمایی می‌کند، آن کسی که قدرت بیشتری در دست دارد، جولان بیشتری هم خواهد داد. اما نکته قابل توجه آنکه آسیب‌های موجود در این آشفته‌بازار تنها متوجه ماماها نمی‌شود؛ این گزارش نشان می‌دهد که چگونه بی‌برنامگی‌های متعدد و اجرانشدن بخش‌نامه‌های قانونی و دولتی در مواجهه با ماماها، زنان باردار و نوزادان‌شان را به قربانیان جدی یک منازعه بزرگ بدل می‌کند.
بررسی وظایف ماماها در همان مرحله نخست با ابهام روبه‌رو است. در حالی که زایمان‌های طبیعی باید در اختیار این صنف باشد، ما شاهد آن هستیم که همین اتفاق ساده هم در بدو ماجرا رخ نمی‌دهد. متخصصان زنان جای ماماها را می‌گیرند. «ناهید خداکرمی» رئیس انجمن علمی مامایی ایران با اشاره به آمارها در ایران، می‌گوید: «فرایند زایمان در حالت عادی بین ۸ تا ۱۲ ساعت زمان می‌برد. نکته مهم در این مدت زمانی این است که ماما باید با مراقبت و حمایت فیزیکی و روانی در کنار مادر باشد تا این ساعات با کمترین تنش و دشواری ممکن به پایان برسد. براساس استانداردهای جهانی ۸۵ درصد زایمان‌ها بدون مشکل خاصی روند خود را طی می‌کنند و تنها ۱۵ درصد از آنها با زایمان زودرس، سزارین یا بروز مشکلات در قلب جنین روبه‌رو می‌شوند. بر همین اساس هم مدیریت اتاق زایمان در ۸۵ درصد گروه نخست باید بر عهده ماما باشد و ۱۵ درصدی هم که نیازهای تخصصی دارند باید تحت نظر پزشکان متخصص زنان و زایمان بمانند. در گروه نخست که قرار است زایمان فیزیولوژیک (موسوم به زایمان طبیعی) انجام شود حضور ماما به منظور استفاده از روش‌های کاهش درد و حمایت زنِ باردار جزء مهم‌ترین وظایف محسوب می‌شود. اما در ایران از همان ابتدا آمارها با استانداردهای جهانی همخوان نیست. به طور مثال، آمار زایمان‌های سزارین در ایران اگرچه در سال اخیر کاهش یافته است اما کماکان این نوع زایمان با حدود ۵۴ درصد از زایمان‌های کل کشور، از استانداردهای جهانی بالاتر است. همچنین در مقابل، استانداردها لزوم حضور ۳۰ نفر ماما به ازاری هر تولد زنده را مورد تأکید قرار داده است. این در حالی است که این عدد در ایران هفت ماما به ازای هر تولد زنده است که همین تعداد هم در بسیاری از بیمارستان‌ها اجرا نمی‌شود».
یمارستان‌های دولتی مامای همراه به مادران نمی‌دهند
به گفته خداکرمی، در برخی از اتاق‌های زایمان دیده شده که تنها دو ماما حاضر بودند. همین موضوع هم یکی از بزرگ‌ترین مشکلات اتاق‌های زایمان چه برای کادر درمان و چه برای مادران به حساب می‌آید: «در دوران وزارت خانم دستجردی در وزارت بهداشت با توجه به اشرافی که خودش در این امر داشت، طرحی تحت عنوان مامای همراه را مصوب کرد. طرحی که حضور مامای همراه برای زنان در اتاق زایمان را الزامی کرده بود. این اتفاق در حال حاضر در بیمارستان‌های خصوصی رخ می‌دهد اما در بیمارستان‌های دولتی که هزینه زایمان رایگان است، نه‌تنها مامای همراهی در کار نیست بلکه اگر مادر چنین درخواستی هم داشته باشد به این خواسته وقعی نهاده نخواهد شد. با اینکه هزینه آن هم که حدود ۶۰۰ هزار تومان می‌شود برای عموم خانواده‌ها چندان سنگین نیست اما بیمارستان‌های دولتی و بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی زیر بار آن نمی‌روند».
اما مامای همراه از نظر خداکرمی تنها کاهلی سیستم درمان در بخش دولتی و در قبال زنان باردار نیست: «پیرو طرح تحول سلامت در هدف ششم، موضوع ترویج زایمان طبیعی مطرح شده بود. در همین طرح که مربوط به دوران وزارت قاضی‌زاده‌هاشمی بود، حاکمیت به دنبال ترویج زایمان طبیعی، استانداردسازی اتاق‌های زایمان را در دستور کار قرار داد. اینکه اتاق‌های خصوصی برای حضور همسرانِ زنان در زمان زایمان ممکن باشد. اینکه فضای فیزیکی اتاق زایمان باید توسعه یابد. اما نه این موضوع و نه تأمین نیروی انسانی کافی برای اتاق‌های زایمان مورد توجه قرار نگرفته است. نه‌تنها ماما برای انجام امور خود به واسطه کمبود نیرو به‌شدت تحت فشار است، بلکه بیمارستان‌ها، وظایفی از جمله غربالگری کووید۱۹ و پایش سلامت خانواده‌ها و امثالهم را هم بر عهده ماماها می‌گذارند. درواقع زمانی که باید در اختیار ماما و زن باردار باشد که وضعیت فیزیکی‌اش رصد و مهارت‌های مرتبط با بارداری خوشایند به او آموزش داده شود معطوف به کارِ غیر می‌شود».
رئیس انجمن علمی مامایی ایران با اشاره به ویدئویی که چندی پیش در شبکه‌های اجتماعی منتشر شد و نشان از پرخاش یکی از پرسنل کادر درمان با یک زن باردار داشت، اینها را تنها خشونت‌های آشکار علیه زنان باردار می‌داند: «بسیاری از ما آن ویدئو را دیدیم و فریادها و تندی‌هایش را هم شنیدیم. اما شاید باورتان نشود اگر بگوییم اینها خشونت‌های آشکار علیه زنان است. اما خشونت‌های پنهانی هم وجود دارد که اساسا جامعه از آن بی‌خبر است. همین سال گذشته، حدود هزار زن به دلیل عوارض حین یا پس از سزارین به‌خصوص چسبندگی جفت در سزارین‌های تکرارى رحم خود را از دست دادند. بدزبانی اگر خشونت عیان باشد، چنین رفتاری با یک زن باردار خشونت پنهانی است که عوارض جبران‌ناپذیری هم دارد. اما چون رصد و بررسی نمی‌شود، کسی هم به آن واکنش نشان نمی‌دهد».
تعرفه زایمان ماماها به جیب چه کسی می‌رود؟
اما تعقیب ردِ پول در اتاق‌های زایمان، اوضاع را با بحرانی جدید روبه‌رو می‌کند. در زایشگاه‌ها با وجود اینکه ماماها علاوه بر انجام زایمان طبیعی، طیف متنوعی از خدمات را در بخش‌های دولتی ارائه می‌دهند، اما با وجود بخش‌نامه‌ای مبنی بر اختصاص‌یافتن ۱۵ الی ۲۰ درصد از تعرفه زایمان به ماما در زمان وزیر وقت دولت هشتم و سپس افزایش به ۳۰ درصد در زمان طرح تحول سلامت، چنین تعرفه‌ای به ماماها در بیمارستان‌های دولتی اختصاص داده نمی‌شود. در واقع با وجود بخش‌نامه‌هایی که صریحا از اختصاص ۱۰ و ۱۵ درصد هزینه زایمان برای ماماها خبر داده است، این بخش‌نامه‌ها در بیمارستان‌های دولتی تعریف‌شده نیستند. دقیقا شبیه به ماماهای همراه که در بیمارستان‌های دولتی جایی ندارند. به عبارتی زایمان را ماما انجام می‌دهد، اما سهمی از تعرفه زایمانی به او تعلق نمی‌گیرد. حال آنکه در صورت بروز مشکل قانونی در روند زایمان و شکایت و پیگیری‌های قضائی، ماما هم‌تراز با متخصص زنان متحمل پرداخت دیه می‌شود.
رئیس اداره مامایی معاونت درمان وزارت بهداشت اما معتقد است این تعرفه‌ها پرداخت می‌شوند. دکتر فرح بابایی در پاسخ به پرسش «شرق» دراین‌باره می‌گوید: «در آخرین نامه ابلاغی از سوی معاونت درمان وزارت متبوع، ۳۵ درصد از مابه‌التفاوت ناشی از اعمال بند ۲ و ۳ ماده ۷ دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان و اعضای هیئت علمی به‌عنوان کارانه تشویقی زایمان طبیعی به کارکنان بلوک زایمان در نظر گرفته شده که همچنان به قوت خود باقی است و دانشگاه‌های علوم پزشکی ملزم به اجرای آن هستند».
بابایی همچنین فقدان مامای همراه را به کرونا مرتبط می‌داند: «نظر به اهمیت حمایت روحی و روانی مادر باردار در هنگام زایمان، گسترش فرهنگ استفاده از خدمات مامای همراه در بیمارستان‌های دولتی و غیردولتی از سال ۸۹ در دستور کار وزارت متبوع قرار گرفت و در این زمینه بخش‌نامه‌های متعددی نیز به دانشگاه‌ها ارسال شده است؛ اما پس از شیوع بیماری کووید۱۹ به منظور جلوگیری از گسترش بیماری حضور همراه در تمامی بخش‌ها از جمله بخش‌های زنان و زایمان محدود شده است. بدیهی است پس از فروکش‌کردن پاندمی، بهره‌مندی از خدمات مامای همراه طبق روال قبل خواهد بود».
این پاسخ در حالی است که مقاومت در برابر استفاده از مامای همراه در برخی از نقطه‌های ایران تا نامه‌نگاری برخی از متخصصان زنان با رئیس دانشگاه علوم پزشکی هم پیش رفته است. در یکی از این نامه‌ها که در اختیار «شرق» قرار گرفته است، متخصصان صریحا نوشته‌اند که به مادر اجازه استفاده از مامای همراه را نمی‌دهیم. درخواستی که حتی دیوان عدالت اداری هم به آن ورود کرد و در نهایت، براساس بخش‌نامه توسط رئیس دانشگاه رد شد.
بی‌توجهی بیمه به نسخه ماماها تخلف است
در واقع شکلی از تعارض منافع از سوی متخصصان زنان با ماماها در این جدال‌ها دیده می‌شود؛ چه در پرداخت تعرفه ماماها و چه استفاده از مامای همراه این تعارض منافع خودنمایی می‌کند. روی دیگر این تعارض منافع را شاید بتوان در بخش بیمه‌ای کشور بررسی کرد. آنجا که با وجود مصوبه شورای عالی بیمه در سال گذشته برای پوشش بیمه‌ای خدمات مامایی، تجربه زنان باردار و همچنین ماماها از مخالفت سازمان‌های بیمه برای بستن قرارداد با ماماها و پوشش بیمه‌ای نسخه الکترونیکی آنها خبر می‌دهد. مصوبه هفتادونهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور که با حضور سعید نمکی، وزیر بهداشتِ وقت برگزار شده بود، پوشش بیمه‌ای ویزیت کارشناس و کارشناس ارشد مامایی در قالب طرح نسخه الکترونیک به تصویب رسید. امضای سازمان نظام پزشکی، وزیر بهداشت، وزیر کار، وزیر اقتصاد، سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت کشور هم در این مصوبه وجود دارد اما اجرا نمی‌شود. ماریا صادقی، رئیس جمعیت ماماهای ایران، با اشاره به این معضل به «شرق» می‌گوید: «ما برای زن باردار نسخه می‌نویسیم؛ اما نسخه‌های الکترونیک‌مان پوشش داده نمی‌شود. درحالی‌که در یک مرکز تخصصی حرفه‌ای حضور دارم و فعالیت می‌کنم اما وقتی زنان باردار به ما مراجعه می‌کنند و نسخه‌شان در مقابل سازمان بیمه ارزشی ندارد، مجبور می‌شوند سراغ متخصص زنان بروند». چند زن باردار هم در گفت‌وگو با «شرق» این مسئله را تأیید کردند که نسخه‌ای که ماما به آنها داده بود، در دفاتر بیمه فاقد ارزش بود. چرایی این اختلال را از رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت پرسیدیم. سجاد رضوی در گفت‌وگو با «شرق» ضمن تأیید ابلاغ مصوبه مورد اشاره به سازمان‌های بیمه، بی‌توجهی نسبت به آن را تخلف بیمه‌ها اعلام کرد: «ما مدت‌هاست که پیگیر این موضوع هستیم. مصوبه به سازمان‌های بیمه هم ابلاغ شده است و اگر از نسخه الکترونیک ماماها سر باز می‌زنند، قطعا تخلف مرتکب شده‌اند؛ اما باید یک نکته مورد توجه قرار گیرد. در بسیاری از موارد زنان باردار به ماما مراجعه می‌کنند و پیرو دستور او سونوگرافی می‌دهند؛ اما به هر دلیلی سراغ پزشک متخصص هم می‌روند و پزشک زنان می‌گوید که این سونوگرافی مورد قبول من نیست و باید دوباره سونوگرافی بدهی. بیمه‌ها در شرایط عادی هزینه دو سونوگرافی در طول ۹ ماه را متقبل می‌شوند؛ اما وقتی تعداد سونوگرافی بالا برود، دیگر ممکن نیست. همین مورد را در نظر بگیرید و تصور کنید که در سایر نسخه‌ها هم این اتفاق می‌افتد. در غیر این صورت برای نظام درمان، سیستم بیمه و همچنین خود خانواده‌ها به‌صرفه‌تر است که نسخه‌های ماماها لحاظ شود، چون اصولا ارزان‌تر هستند. در تمام دنیا هم عموما در طول بارداری ماما اوضاع را مدیریت می‌کند و در شرایط خاص از متخصص زنان کمک می‌گیرد؛ اما متأسفانه در کشور ما این اتفاق رخ نمی‌دهد».
رضوی اما از زنان و ماماها می‌خواهد که دفاتر بیمه‌ای متخلف را به وزارت بهداشت معرفی کنند: «اگر همه چیز در سامانه نسخه الکترونیک ثبت شود و بیمه‌ها به آن بی‌توجهی کنند، تخلف کرده‌اند. پس لطفا خانواد‌ها و ماماها در معرفی این متخلفان همکاری کنند».
رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت با اشاره به اهمیت کار ماماها در دنیا و ضرورت توجه به آنها در کشور اضافه می‌کند: «حدود ۴۰ هزار ماما در کشور ما وجود دارد. بسیاری از آنها مجبور شده‌اند سراغ پرستاری بروند که کار غیرتخصصی آنهاست. برخی دیگر از کشور مهاجرت می‌کنند و عده‌ای هم اساسا سراغ تزریقات رفته‌اند. درحالی‌که ماماها یکی از بزرگ‌ترین سرمایه‌ها نظام سلامت و بهداشت کشور و یکی از اصلی‌ترین بازوهای مرتبط با سیاست‌های جمعیتی هستند ولی توجهی به آنها نمی‌شود. در مقابل، متخصصان هم قدرت بیشتری دارند هم به هزاران دلیل مختلف جامعه به آنها اعتماد بیشتری دارد. نتیجه می‌شود اوضاع فعلی که با آن مواجه هستیم. به نظر، معاونت درمان وزارت بهداشت هم باید در زمینه افزایش اعتمادسازی نسبت به ماماها در جامعه بیشتر فعالیت کند».
تجربه یک مامای ایرانی در انگلستان: اینجا رقابتی بین ماما و متخصص زنان وجود ندارد
اما از آنجایی که همواره با مقایسه می‌توان تصویر درست‌تری از وضع موجود به دست آورد، بد نبود که با ساختار کشور دیگری که از نظر رعایت اصول به استانداردها نزدیک‌تر است هم آشنا شویم. شهلا بختیاری، مامایی است که در یکی از بیمارستان‌های انگلستان کار می‌کند. او در توصیف نقش ماماها در بریتانیا به «شرق» می‌گوید: «ماماها در بریتانیا به طور کلی یا در زایشگاه‌ها کار می‌کنند یا در maternity unit فعال هستند. این امر هم خود شامل دو بخش مجزا است. اولی مامای بیمارستان و دومی مامای جامعه. مامای بیمارستان که وظیفه‌اش روشن است و در اتاق زایمان و در بخش انتی‌ناتال مرتبط با دوران بارداری و بعد از زایمان کار می‌کند. درواقع ما اینجا اساسا پرستار نداریم و همه افرادی که در فرایند زایمان و پس از زایمان که بخش ITU نامیده می‌شود، در کنار مادر حضور دارند، ماما هستند. در اینجا حتی سونوگراف‌ها هم ماما هستند. اما گروه دوم که مامای جامعه معرفی می‌شوند در مرکز بهداشت و کلینیک مراقب‌های بارداری و بعد از زایمان کار می‌کنند و اگر زایمان در منزل باشد به منازل برای زایمان می‌روند و همچنین شیفت آنکال برای زایمان در منزل دارند».
با این وضعیت این پرسش به وجود می‌آید که پزشکان متخصص زنان در چه مراحلی از بارداری حضور دارند؟ در واقع مدیریت بارداری با کدام‌یک از حوزه‌های کاری است؟ بختیاری توضیح می‌دهد که بارداری‌های همراه با ریسک زمانی است که متخصص زنان به تیم اضافه می‌شود: «متخصصان زنان زمانی حاضر می‌شوند که مشکلی رخ دهد یا زن باردار در شرایط ریسک بالا قرار داشته باشد. در این صورت زن و جنین از همان ابتدا تحت مراقبت متخصص زنان هستند. های‌ریسک باشد از اول تحت مراقبت آنها هستند. برای چنین افرادی فارغ از متخصص زنان بسته به اینکه مادر چه مسئله‌ای دارد متخصص دیابت یا قلب‌وعروق هم طی فرایند بارداری نقش دارد. باوجوداین، در همه این تیم‌ها ماما هم حضور داشته و اتفاقا نقش فعالی هم دارد. در مقابل زنانی با ریسک پایین شاید از ابتدا تا انتهای روند بارداری و زایمان حتی یک بار هم سراغ متخصص زنان نروند».
با این حجم کاری، موضوع درآمد و تعرفه‌های حقوقی این اصناف شغلی هم جای توجه خواهد داشت. حال آنکه اساسا رقابتی بر سر درآمد و تعداد بیمار وجود ندارد. این مامای ساکن انگلستان توضیح می‌دهد: «پرسنل بیمارستان به هیچ عنوان با مسائل مالی درگیر نیستند چون تمامی خدمات رایگان است. به طور کلی سیستم بهداشت و درمان اینجا به شکلی است که رقابتی بر سر گرفتن بیمار برای رسیدن به حقوق بیشتر وجود ندارد و در نتیجه متخصصان حوزه‌های مختلف اگرچه با یکدیگر همکاری می‌کنند اما رقابتی با هم ندارند. اینجا تمامی خدمات رایگان است و هزینه درمان یک بیمار سرطانی با یک بیمار مبتلا به اختلالات روانی یا کسی که سرما خورده است تفاوتی ندارد. همچنین بیماران هزینه‌ای برای خدماتی از جمله سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی، ویزیت پزشک یا بستری‌شدن در بیمارستان پرداخت نمی‌کنند. به همین شکل هم درمان نازایی با زایمان طبیعی و هم سزارین رایگان است. ما به عنوان پرسنل خدمات درمان هیچ ارتباطی با سیستم مالی بیمارستان نداریم. مثلا شنیده‌ام که در ایران می‌گویند اول فلان فیش را واریز کن و بعد بیا تا تخت بدهیم. غم‌انگیزتر از چنین چیزی برای کسی که خودش یا عزیزش بیمار است وجود دارد؟ ما اصلا نمی‌دانیم تعرفه چیست».
بختیاری همچنین درباره نگاه جامعه به ماماها و میزان اعتمادشان در مقایسه با متخصصان زنان می‌گوید اساسا تفاوت‌های این‌چنینی وجود ندارد: «اینجا کار تیمی به معنای واقعی انجام می‌شود. حتما مفهومی تحت عنوان سلسله مراتب شغلی وجود دارد اما درنهایت همه با هم کار می‌کنند و هر کسی نقش خودش را ایفا می‌کند. نگاه جامعه هم مثبت و مساوی است چون می‌دانند که اساسا حیطه شغلی متفاوتی داریم. ماما تمرکزش بر زایمان‌های طبیعی و با ریسک پایین است و متخصص قرار است همراه زنان باردار با ریسک بالا باشد».