جای خالی بهداشت‌کاران دهان در نظام درمانی ایران
مهمترین هدف از تاسیس حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی تامین «دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی» است. بدیهی‌ست اگر زمانی معلوم شود این حرفهها نمی‌توانند به اهداف اولیه تاسیس خود دست یابند، بازنگری در ساختار این حرفهها یا تربیت گونه دیگری از درمانگران ضروریست.
از ابتدای تاسیس حرفه دندانپزشکی در ایران، حق انحصاری درمان بیماری‌های دهان و دندان به دندانپزشکان واگذار شده است. انحصار درمانی دندانپزشکان – به همراه تسلط بخش خصوصی بر حرفه دندانپزشکی – سبب شده تا بخش‌های بزرگی ازجامعه ایرانی نتواند به درمان‌های اولیه بیماری‌های دهان و دندان دسترسی داشته باشد. تاسیس حرفه بهداشت‌کاری دهان برای انجام درمان‌های اولیه دهان و دندان در نظام دولتی درمان، از راهکارهای پیشنهادی علوم سلامت است. در این یادداشت دلایل ناکارآمدی دندانپزشکی ایرانی در پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه و ضرورت تاسیس حرفه بهداشت‌کاری دهان برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماری‌های دهان در ایران توضیح داده شده است.
واقعیت آن است دندانپزشکان مایلند برای کسب درآمد بیشتر در شهرهای بزرگی که ساکنان آن درآمد بالاتری دارند فعالیت کنند. علاوه بر تسلط بخش خصوصی در ایران، دلیل این امر شیوه آموزش دندانپزشکی در جهان است. آموزش دندانپزشکی برپایه درمان‌های پیچیده و گران قیمت استوار شده – روندی که با پیشرفت تکنولوژی ارتباط مستقیم دارد. در نتیجه این عوامل در حال حاضر توزیع دندانپزشک در ایران شدیدا ناعادلانه است.
فرار دولت‌ها از قبول مسئولیت سلامت دهان و همچنین تمایل حرفه دندانپزشکی برای حفظ اقتدار و انحصار حرفه‌ای از موانع اصلی تربیت درمانگرانی نظیر بهداشت‌کاران دهان برای درمان بیماری‌های دندان است. متقاعد کردن مسئولان سلامت و درمان در ایران به پذیرفتن مسئولیت درمان بیماری‌های دهان به عنوان بخشی مهم از سلامت جسم و روان و تامین هزینه‌های آن در شرایط فعلی اقتصادی امری دشوار اما ضروریست.
در شرایط فعلی و با گسترش روزافزون فقر، پیرشدن جمعیت، و همچنین افزایش مهاجرت بخشی از دندانپزشکان به شهرهای بزرگ و خارج از کشور، دسترسی به درمان بیماری‌های دهان و دندان بیش از پیش دشوار خواهد شد. تربیت درمانگرانی نظیر بهداشت‌کاران دهان در دوره‌های کوتاه برای طیفی از درمان‌های ضروری مانند پرکردن و کشیدن دندان در بخش دولتی میتواند امکان ارائه خدمات درمانی به گروه‌های بزرگی از مردم که توانایی پرداخت هزینه دندانپزشکان خصوصی را ندارند فراهم آورد.
اواسط تابستان امسال سازمان جهانی بهداشت گزارشی درباره سلامت دهان منتشر کرد. این گزارش که قرارست در سال‌های آینده الگوی سیاستگذاری‌های سلامت در کشورهای عضو این سازمان باشد بر شش اصل بنیادین بنا شده است. اصلاح نیروی درمانی یکی از اصول شش‌گانه این گزارش است. از دیگر اصول این گزارش، ضرورت پوشش دادن خدمات درمانی بیماری‌های دهان و دندان در نظام درمان دولتی به منظور دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماری‌های دندان است. این گزارش می‌گوید یکی از مشکلات نظام‌های درمانی در بسیاری از کشورهای دنیا اتکا به دندانپزشکانی با مهارت‌های پیچیده و نادیده گرفتن نقش درمانگران حدِ-واسط نظیر بهداشت‌کاران دهان است. این گزارش همچنین تاکید میکند به منظور دستیابی به خدمات درمانی همگانی و عادلانه در شبکه دولتی درمان، نقش و جایگاه درمانگران حدِ واسط نظیر بهداشت‌کاران دهان و بهورزان در ارائه درمان باید مورد بازنگری قرار گیرد.
سفارش‌های این گزارش برای آن دسته از کشورهای دنیا که در آن درمان بیماری‌های دهان و دندان به صورت انحصاری توسط دندانپزشکان فعال در بخش خصوصی ارائه میشود حائز اهمیت است. ایران نیز در زمره کشورهایی است -که جز در مقطعی کوتاه- حق انحصاری درمان بیماری‌های دهان و دندان در آن به دندانپزشکان فعال در بخش خصوصی واگذار شده است. اما شواهد متعددی وجود دارد که نشان می‌دهد دندانپزشکی ایرانی با سازو کارفعلی آن، نتوانسته است پاسخگوی نیازهای درمانی جامعه باشد. هدف اول دندانپزشکی خصوصی، مانند هر بنگاه اقتصادی خصوصی دیگر کسب درآمد بیشتر است. از این‌رو بخش بزرگی از گروه‌های کم‌درآمد و محروم جامعه نمی‌توانند به درمان‌های دندانپزشکی که کالای عرضه شده توسط حرفه دندانپزشکی است دسترسی داشته باشند.
برخلاف برخی ادعاهای رسانه‌ای؛ کمبود دندانپزشک اما مهمترین مشکل نظام درمان دندانپزشکی در ایران نیست. اگرچه تعداد دندانپزشکان (به نسبت جمعیت) در ایران از برخی کشورهای در حال توسعه کمترست، اما این تفاوت چندان زیاد نیست. از مشکلات اصلی در نظام درمانی ایران اما نحوه توزیع تعداد دندانپزشکان در ایران است. واقعیت آن است دندانپزشکان مایلند برای کسب درآمد بیشتر در شهرهای بزرگی که ساکنان آن درآمد بالاتری دارند فعالیت کنند. از این بابت اما نمی‌توان دندانپزشکان را سرزنش کرد. دلیل این پدیده علاوه بر تسلط بخش خصوصی در ایران، شیوه آموزش دندانپزشکی در جهان است. آموزش دندانپزشکی برپایه درمان‌های پیچیده و گران‌قیمت استوار شده، روندی که با پیشرفت تکنولوژی ارتباط مستقیم دارد. در نتیجه این عوامل، در حال حاضر توزیع دندانپزشک در ایران شدیدا ناعادلانه‌ست. برای نمونه، کافیست اشاره کنیم تعداد دندانپزشکان شهر تهران بدون در نظرگرفتن دیگر شهرهای این استان، از مجموع دندانپزشکان بیست استان دیگر کشور بیشترست. به دلیلِ همین توزیع ناعادلانه، سرانه تعداد دندانپزشک به ازای شهروندان در استان تهران یازده برابر دیگر استان‌های ایران است. در واکنش به این وضعیت، گروهی از سیاستمداران ایرانی هر از چندگاهی پیشنهاد می‌کنند دندانپزشکان بیشتری تربیت شوند. این گروه ادعا می‌کنند با افزایش تعداد دندانپزشکان، خدمات درمانی با هزینه مناسب در دسترس همگان قرار گرفته و کمبود نیروی درمانی در نقاط محروم و شهرهای کوچک نیز جبران خواهد شد. برای اثبات نادرستی این دیدگاه، نیازی به اتلاف میلیاردها تومان برای تاسیس دانشکده‌های جدید و تربیت هزاران دندانپزشک دیگر نیست. شهر تهران آزمایشگاه بزرگی است که اشتباه بودن این فرضیه را نشان می‌دهد. تجمع هزاران دندانپزشک در این شهر و سرانه بالای دندانپزشکان به هیچ وجه نتوانسته است ضمانت خوبی برای دسترسیِ همگانی و عادلانه به خدمات درمانی باشد. افزایش شدید تعداد دندانپزشکان در سال‌های گذشته در نقاط محروم نیز، تاثیر چندان مثبتی برجای نگذاشته است. برای مثال، پژوهشی که اخیرا در یکی از استان‌های محروم غربی کشورانجام شد نشان می‌دهد افزایش تعداد دندانپزشکان در چند سال گذشته نه‌تنها باعث افزایش تعداد دندانپزشک در شهرهای کوچک و محرومتر این استان نشده، بلکه تعداد دندانپزشکان در شهرهای کوچک و محرومتر بعضا کاهش نیز یافته است. پژوهش‌هایی از این دست بخوبی میتواند نشان دهد که پیشنهاد تربیت هزاران دندانپزشک دیگر لزوما نمی‌تواند دسترسی به خدمات درمانی در شهرهای کوچک و مناطق کم‌جمعیت را افزایش دهد یا خدمات درمانی را ارزان کند.
در شرایط فعلی و با گسترش روزافزون فقر، پیرشدن جمعیت، و همچنین افزایش مهاجرت بخشی از دندانپزشکان به شهرهای بزرگ و خارج از کشور، دسترسی به درمان بیماری‌های دهان و دندان بیش از پیش دشوار خواهد شد. در شرایط دشواری که به روایت رسمی بخش بزرگی از مردم از تامین نیازهای روزمره درمانده‌اند، مداخله بخش دولتی برای فراهم آوردن درمان‌های اولیه دندانپزشکی ضرورتی غیرقابل انکار است. گفتنی است در حال حاضر، خدمات دندانپزشکی در بخش دولتی به صورت محدود و توسط دندانپزشکان عموما جوانی ارائه میشود که پس از خروج از دانشگاه دوره اجباری طرح خود را در مراکز دولتی میگذرانند. به پایان رساندن این دوره یک تا دو ساله در مراکز دولتی پیش شرط دریافت پروانه برای فعالیت در بخش خصوصی‌ست. به عبارت دیگر، نظام درمان دولتی ایران از داشتن نیروی درمانی ثابت و پایدار برای انجام درمان‌های دهان و دندان محروم شده است.
آیا این مشکلات راه حلی نیز دارد؟ این وضعیت پیچیده در توزیع ناعادلانه خدمات درمانی برای متخصصان علوم سلامت غریبه نیست و راه‌حل‌هایی برای کاهش اثرات نامطلوب آن وجود دارد. ایده «تقسیم وظایف» که از ایده‌های قدیمی اما موفق علوم سلامت است این امکان را فراهم می‌آورد تا ارائه خدمات اولیه درمانی با هزینه مناسب در شبکه درمانی دولتی امکان پذیر شود. در علوم پزشکی نمونه‌های بسیاری از ایده «تقسیم وظایف» درمانی وجود دارد. حرفه‌های پرستاری، مامایی و بهورزی نمونه‌‌هایی موفق با سابقه تاریخی درخشان از تقسیم وظایف درمانی در حرفه پزشکی است. اگر قرار بود تمامی درمان‌های انجام شدهٔ تمام این حرفهها توسط پزشکان با دوره تحصیلی پرهزینه و طولانی انجام شود، شاید هیچ گاه امکان دسترسی به خدمات بهداشتی اولیه در کشورهایی با درآمد متوسط و اندک بوجود نمی‌آمد. ایده «تقسیم وظایف»، علی‌رغم سابقه درخشان و موفقیت چشمگیر آن در علوم پزشکی در حرفه دندانپزشکی فراگیر نشده است. تربیت درمانگرانی نظیر بهداشت‌کاران دهان در دوره‌های کوتاه برای طیفی از درمان‌های ضروری مانند پرکردن و کشیدن دندان در بخش دولتی میتواند امکان ارائه خدمات درمانی به گروه‌های بزرگی از مردم که توانایی پرداخت هزینه دندانپزشکان خصوصی را ندارند، فراهم آورد. از این‌رو، تربیت دندانپزشکان بیشتر برای فعالیت در بخش خصوصی در شهرهای بزرگ و نادیده گرفتن نقش بالقوه بهداشت‌کاران دهان برای فعالیت در بخش دولتی نه تنها عالمانه و عادلانه نیست بلکه نادیده گرفتن حقوق شهروندان برای دسترسی به درمان‌های اولیه بیماری‌های دهان است.
تربیت درمانگرانی مانند بهداشت‌کاران دهان برای درمان بیماری‌های دهان اما بدون دشواری نخواهد بود. فرار دولت‌ها از قبول مسئولیت سلامت دهان و همچنین تمایل حرفه دندانپزشکی برای حفظ اقتدار و انحصار حرفه‌ای از موانع اصلی تربیت درمانگرانی نظیر بهداشت‌کاران دهان برای درمان بیماری‌های دندان است. متقاعد کردن مسئولان سلامت و درمان در ایران به پذیرفتن مسئولیت درمان بیماری‌های دهان به عنوان بخشی مهم از سلامت جسم و روان و تامین هزینه‌های آن در شرایط فعلی اقتصادی امری دشوار اما ضروریست. تربیت نیروهای حدِواسط برای درمان بیماری‌های دندان در ایران موانع قانونی نیز دارد. یکی از این قوانین متناقض فراهم آوردن شرایطی است تا درمانگران حدِ واسط بتوانند بعد از مدتی خدمت در مراکز دولتی وارد دوره دندانپزشکی شده و به عنوان دندانپزشک خصوصی مشغول به فعالیت شوند. بدیهی‌ست اصلاح این قانون که تضعیف کننده نظام درمانی است باید مدنظر قرار گیرد.
یکی دیگر از چالش‌های تربیت درمانگران جدید در حرفه‌های پزشکی، تعارض منافع با درمانگرانی است که خدمات درمانی را به صورت سنتی در انحصار خود داشته‌اند. برای نمونه، انجمن دندانپزشکان آمریکا یکی از مخالفان سرسخت تربیت بهداشت‌کاران برای فعالیت‌های درمانی‌ست. این انجمن که نفوذ و شیوه‌های تبلیغاتی آن با لابی اسلحه در آمریکا مقایسه میشود، به جای مخالفت علنی با تربیت بهداشت‌کاران، تلاش میکند فعالیت این حرفهها را به آموزش بهداشت دهان بجای درمانگری محدود کند. بدیهی‌ست در ایران نیز، گروه‌هایی که از انحصار حرفه دندانپزشکی بر درمان بیماری‌های دهان بهره می‌برند، تلاش خواهند کرد تا به بهای محروم کردن مردم از دسترسی به خدمات درمانی دولتی، از نفوذ خود برای ممانعت از تربیت درمانگران حدواسط تلاش کرده یا آنها را از وظایف درمانی بازدارند. وظیفه مدیران سلامت آن‌ست که به نمایندگی از جامعه، منافع جمعی مردم را بر منافع اشخاص و صاحبان حرفهها ترجیح دهند. این آزمون دشواری برای مسئولان سلامت و بیماری‌های دهان در ایران است.
در پایان مایلم یادآوری کنم، مهمترین هدف از تاسیس حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی تامین «دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی» است. بدیهی‌ست اگر زمانی معلوم شود این حرفهها نمی‌توانند به اهداف اولیه تاسیس خود دست یابند، بازنگری در ساختار این حرفهها یا تربیت گونه دیگری از درمانگران ضروریست. اضافه شدن بهداشت‌کاران دهان به نظام درمانی دولتی، آن هم در زمانه دشواری‌های اقتصادی برای مردم یک ضرورت غیرقابل انکارست. امید می‌رود انتشار گزارش مهم سازمان جهانی بهداشت و تاکید آن بر به کارگیری درمانگران حدِواسط بتواند راه را برای تربیت درمانگران حدِواسط نظیر بهداشت‌کاران دهان در کشورهای کم درآمد، مانند کشور ما، هموار کند.
نویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و استادیار سلامت جامعه، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان
نسخه کوتاه‌تر این متن امروز در روزنامه شرق منتشر شده است.
چرا کامنتهای مطلب آب زاینده‌رود را بستید؟ میدان هدفدار و یکطرفه به طرح مسئله زایننده‌رود می‌پردازد. اطلاعات مغلوط و جهت‌دار علیه مردم اصفهلن با چه هدفی تولید میشود؟!