خارج از انحنای خطر

حتماً با رصد اخبار این روزها، نمونه‌ای از این منحنی شیوع ویروس کووید-۱۹ را دیده‌اید.

شاید فرصت داشته‌اید تا با خود فکر کنید در هر دو وضعیت وجود یا عدم وجود اقدامات مراقبتی، جان چه انسان‌هایی به بازی گرفته‌ شده است. یکی از روش‌های شناخت پدیده‌های عجیب و جدید دنیا، استفاده از فرمول‌های قدیمی ریاضی است که با داده‌های به‌دست‌آمده از ثبت تجربه‌های گذشته عددگذاری می‌شوند. پروسه مدل‌سازی یک پدیده ناشناخته و منحنی شیوع آن با پیش‌فرض‌های متعددی روبروست، هرچند هدف آن تلاش برای فهم زودتر و توجه بیشتر به آینده است. در این میان، داده‌کاوان سیستم‌های بهداشتی و پویایی بحران، با مسکوت گذاشتن پیش‌فرض‌های این معادلات، عملاً آن‌ها را تبدیل به اهرم ترس از امنیت و اضطراب مردم دنیا می‌کنند. لازم است قبل از تحلیل نتایج شبیه‌سازی‌های آینده، ابتدا به متغیرهایی بپردازیم که در نقاط تاریک پیش‌فرض‌های این مدل‌سازی‌ها، عامدانه نادیده گرفته می‌شوند؛ اما در واقعیت تبدیل به علت اصلی خطر برای تصمیم‌گیری نسبت به سلامتی بدن‌ همه انسان‌ها شده‌اند.

آیا کسانی که منحنی‌های آمار شیوع کرونا را صاف می‌کنند، از خود ویروس کرونا خطرناک‌تر هستند؟

هدف این نمودار فقط آگاه کردن آدم‌ها در برابر مخاطرات عمومی بهداشتی عنوان می‌شود:

و یا حتی این نمودار که تفاوت دو حالت فرضی اقدامات مراقبتی کلان را به‌سادگی مانند خوابیدن یا نشستن یک گربه در نظر گرفته:

حتماً خیلی بیشتر از این‌ نمودارها هم وجود دارند. اما مواردی که بین همه آن‌ها مشترک است:

۱- آن‌ها عددی روی محورهای خود نشان نمی‌دهند. آن‌ها به شما ایده‌ای نمی‌دهند که با چند مورد ابتلا به بیماری، کمر کادر درمان می‌شکند، یا این اپیدمی تا چند روز شما را بازی می‌دهد.

۲- به نظر می‌رسد این نمودارها می‌گویند در حال حاضر سیستم درمان با قسمت اعظم تعداد مبتلایان (مثلاً شاید ۲/۳، ۱/۲ یا ۱/۳) سروکار دارد، اما با در نظر گرفتن اقدامات کاهشی، می‌توانیم تعداد سرایت در هر روز را به سطحی برسانیم که می‌توانیم با آن سروکار داشته باشیم. یعنی ما برای مقابله با خطر ظرفیت مشخصی داریم (خط ثابت ظرفیت نظام درمان در منحنی‌های بالا)، و میزان ابتلای افراد را بر اساس آن تنظیم می‌کنیم.

۳- منظور آن‌ها این است که ما می‌توانیم بدون اعمال قرنطینه‌های شدید از مهلکه جان سالم بدر ببریم، همان‌طوری که در چین و ایتالیا مشاهده کردیم. بجای آن، اجازه می‌دهیم برای رسیدن به مصونیت گله‌ای، عفونت تا ته جمعیت را بسوزاند (ابتلای ۴۰ تا ۷۰ درصد مردم دنیا)، و عفونت‌ها را در طول مدت زیادتری ناپدید کنیم. یعنی یک فرضیه و یا حتی تصور برآمده از آن، با کمک شاخ و برگ دادن به پیچیدگی روش‌های بررسی آن، تبدیل به واقعیت عینی روزمره می‌شود.

منحنی دروغ محض است

این پیشنهاد‌ها یا فرضیات ریاضی به طرز خطرناکی اشتباه هستند، و وقتی به‌عنوان نتایج تحقیقات معرفی شوند منجر به رنج و سختی بسیار بیشتری برای مردم خواهند شد. بیایید با در نظر گرفتن اعدادی روی محورها این موضوع را ملکه ذهن کنیم.

ظرفیت سیستم درمانی چقدر است؟ این سؤال خیلی سخت است و نمی‌توان جواب یک رفتار جمعی انسانی را در حد یک مطلب روی اینترنت پیدا کرد. کشور آمریکا ۲.۸ تخت به ازای هر ۱۰۰۰ نفر دارد، ایالت کالیفرنیا تنها ۱.۸ تخت دارد. کشورهایی مثل آلمان و کره جنوبی و ایران به ترتیب ۸، ۱۲ و ۱ تخت به ازای هر ۱۰۰۰ نفر دارند. (و درهرصورت سیستم بیمارستان‌های آن‌ها سربار داشته است) بیشتر این تخت‌ها در حال استفاده هستند، اما ما می‌توانیم با ابتکار عمل یا حتی استفاده از منابع استراتژیک تعداد تخت بیشتری داشته باشیم. (استفاده از هتل‌ها یا ارتش ملی)

بر اساس داده‌های چینی‌ها، می‌توان گفت بیست درصد موارد ابتلا به کووید-۱۹ شدید هستند و نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. هرچند تعدادی از آن‌ها می‌توانند با شرایط لازم و کافی در خانه بستری شوند. حدود ۵ درصد تمامی بیماران کرونا به مراقبت ویژه نیاز دارند، و در صورت عدم وجود شرایط لازم جان خود را از دست می‌دهند. شاید بتوانیم تعداد تخت‌های آی.سی.یو را افزایش دهیم، اما لوازم موردنیاز مراقبت از عفونت، کلیه، کبد یا نارسایی قلبی را نمی‌توانیم بین تخت‌ها پراکنده استفاده کنیم.

در حدود ۶ درصد موارد بحرانی ابتلا به این ویروس نیاز به دستگاه تنفس برای اکسیژنه کردن خون بیمار دارند، چراکه ویروس باعث از بین رفتن بافت ریه می‌شود و تنفس ناممکن می‌شود. باوجود شفافیت حقیقت، به‌عنوان‌مثال ۱۶۰ هزار دستگاه تهویه در آمریکا وجود دارد. و باوجود ۸۹۰۰ مورد دیگر برای استفاده در شرایط اضطرار، سیستم درمانی آمریکا درآن‌واحد از حدود ۱۷۰ هزار بیمار بحرانی می‌تواند پذیرش کند. (همه بیماران در مراقبت شدید دستگاه تنفس نیاز نخواهند داشت، و همه کسانی که دستگاه تنفس نیاز دارند در مراقبت ویژه نخواهند بود، اما همپوشانی بزرگی نیاز است تا هر دو گروه جان خود را از دست ندهند.) درحالی‌که بیشترین مقدار تفاوت نرخ مرگ بین ووهان (۵.۸ درصد) و بقیه کشور چین (۰.۴-۰.۷ درصد) به دلیل تفاوت در توانایی فراهم کردن شرایط مراقبت برای موارد بحرانی بوده است. (درحالی‌که تا ۲۷ اسفندماه موارد واقعی نرخ مرگ و میر مورد اختلاف بوده است.)

یک منحنی به همراه اعداد

اغلب تا چهار هفته طول می‌کشد که یک بیمار به همراه دستگاه تنفس از شرایط مراقبت ویژه بیرون بیاید. و البته این زمان بسیار زیادی است. اگر این عدد را به‌عنوان تخمین خود محسوب کنیم، می‌توانیم تعداد افرادی که درآن‌واحد به منابع درمانی نیاز دارند را حساب کنیم.

مثلاً اگر فرض کنیم تا آخر سال جاری میلادی ۵۵ درصد مردم کل آمریکا به کووید-۱۹ مبتلا شوند، و ۶ درصد از آن‌ها (۱۰.۸ میلیون نفر) بالاخره به دستگاه تنفس نیاز خواهند داشت، و ما در ادامه مدل‌سازی خود را به حدی ساده کنیم که شکل یک توزیع نرمال به خود بگیرد (یک زنگوله متقارن با شیب نمایی شیوع زیاد، یک نوک تپه وقتی همه مردم مبتلا شده‌اند، و سپس سقوطی تند وقتی موارد بیماری برطرف شده‌اند)، نمودار پایین را خواهیم داشت:

شاید گفتن ابتلای ۵۵ درصدی در ابتدا بسیار ساده بود، اما آن خط قهوه‌ای نزدیک به صفر میزان عرضه محدود دستگاه‌های تنفسی و تخت‌های مراقبت ویژه را نشان می‌دهد! این منحنی مایل به قرمز، همه کسانی که به کووید-۱۹ مبتلا هستند را نشان نمی‌دهد، بلکه فقط نشان‌دهنده (تنها آن ۶ درصد) افرادی است که اگر چهار هفته زیر یک دستگاه تنفسی قرار نگیرند می‌میرند. این سناریو به معنی آن است که بیشترین تعداد موارد نیازمند مراقبت در یک روز بدون هیچ کاهشی، در حدود ۳ میلیون نفر است!

خب مسلماً با بدبختی باید این منحنی را صاف کرد، چراکه نشان می‌دهد در اغلب مواقع سال قسمت اعظم موارد حتی برای لوله‌گذاری تنفسی و مراقبت ویژه، حتی ارزیابی نمی‌شوند.

چقدر باید یک نمودار توزیع نرمال را کشید تا اطمینان حاصل کنیم که پایین‌تر از محدودیت منابع درمانی ما  قرار می‌گیرد؟

ایده «صاف کردن منحنی» پیشنهاد می‌کند که اگر ما دست‌هایمان را بشوییم و در خانه بمانیم درحالی‌که به طرز وخیمی بیمار هستیم، نیازی نداریم که جلوی بومی شدن و ابتلای ۴۰ تا ۷۰ درصد همه مردم را بگیریم. اما می‌توانیم سرعت شیوع آن را به‌قدری پایین بیاوریم که سیستم درمانی ما توانایی سروکار داشتن با تعداد موارد ابتلا را داشته باشد. نمودار پایین منحنی نرمالیزاسیون ما را در حالتی نشان می‌دهد که ۱۰.۸ میلیون نفر بیمار وخیم دارد، ولی تنها ۱۷۰ هزار تن از آن‌ها درآن‌واحد بستری می‌شوند:

تعدیل نرخ شیوع عفونت کووید-۱۹ تا حدی که با سیستم درمانی ما مطابق است، به معنی آن است که باید اپیدمی را کمی بیشتر از یک دهه گسترش دهیم! (در گوشه سمت چپ، نمودار قبلی توزیع کاهش‌ نیافته را برای مقایسه مشاهده می‌کنید.) من قاطعانه فکر می‌کنم تا آن وقت روش‌های درمانی مؤثری پیدا کرده‌ایم، اما شما ایده را گرفته‌اید: کاهش نرخ ابتلا به ویروس جدید کرونا تا حدی که قابل مدیریت باشد به‌سادگی ممکن نیست، و نیاز مبرم به مهار آن وجود دارد.

آیا می‌توان آینده را پیش‌بینی‌پذیر کرد؟

محاسباتی که در بالا انجام دادیم هم شبیه‌سازی درستی از فاجعه پیشرو نیست. به آن استناد نکنید! در واقعیت، شیوع یک بیماری از هیچ منحنی نرمالی تبعیت نمی‌کند. همیشه میزان کاهش مؤثری وجود خواهد داشت (دوری از گردهمایی‌های عمومی، کنفرانس‌ها، سفرهای غیرضروری). این مدل حتماً نسبت به مدت‌زمان ماندن در آی.سی.یو حساس خواهد بود. اگر آن را حساب کنیم، حتماً تعداد مردم کمتری در یک زمان نیازمند منابع درمانی خواهند بود، و نوک منحنی پایین خواهد آمد. تعداد منابع درمانی با توجه به نیاز در طول زمان افزایش خواهد یافت. موانع اداری برمی‌افتند، و درمان‌های جدید کشف خواهند شد، که بعضی از آن‌ها کار خواهند کرد. اما نکته این مسئله این است که ما بدبخت نشده‌ایم، و شش درصد جمعیت ما نباید بمیرد. ولی حتماً باید باور کنیم که مهار این ویروس الزامی است و نباید به‌هیچ‌وجه عقب بیفتد.

اما برخی از کشورهای غربی و همین‌طور در ایران، از درسی که چین در مقابله با این ویروس گرفت، طفره رفتند. تعدادی از این کشورها، زیرساخت‌های لازم برای معیارهای سفت‌وسخت مهار بیماری را ندارند. این بدین معنی است که برخی از کشورها ویروس را به‌زانو درمی‌آورند، و برخی دیگر نمی‌توانند مقابله کنند. تا چند ماه دیگر، جهان تبدیل به مناطق سبز و مناطق قرمز خواهد شد، و تقریباً تمامی سفرها از مناطق قرمز به مناطق سبز جلوگیری خواهد شد، تا وقتی که درمان مؤثری برای کووید-۱۹ پیدا شود، و کشورهای مناطق قرمز توانایی تهیه روش‌های درمانی را داشته باشند. تصمیم به صاف کردن منحنی که توسط افرادی گرفته می‌شود، اصلاً روش قابل انتخاب برای هیچ کشور یا مردمی نیست. لطفاً برای مهار کردن دست بکار شوید و برای متوقف کردن منحنی در واقعیت دنبال راه‌حل باشید. اگر رفتار جمعی گروهی از افراد توسط یک نفر کنترل شود، آن رفتار هرگز پیچیده‌تر از شیوه سعی‌وخطای فرد کنترل‌کننده انجام نمی‌شود.

برای بررسی‌های بیشتر می‌توانید به این برنامه شبیه‌سازی آنلاین شیوع ویروس که آلیسون هیل ساخته، سر بزنید. این برنامه به شما این امکان را می‌دهد که سناریو‌های مختلف را امتحان کنید و اعداد مختلفی را به بازی بگیرید.