دولت؛ درمانده از درمان همگانی

«در درمان بیماران مبتلا به ویروس کرونا، عدالت میان مردم و مسئولان رعایت نشده است». این نتیجه جدیدترین نظرسنجی مشترک «دفتر مطالعات اجتماعی شهرداری تهران» و «مرکز افکار سنجی دانشجویان» (ایسپا) است. نتایج این نظرسنجی نشانگرِ رعایت نشدن عدالت در نظام سلامت ایران است؛ موضوعی که دست‌کم از یک دهه پیش، یعنی درست زمانی که شکافِ طبقاتی در حال شکستن پوسته سخت خود بود، به ویژه مورد توجه جامعه‌شناسان و کارشناسان حوزه رفاه و آسیب‌های اجتماعی قرار گرفت؛ اما توسط متولیان بهداشت و درمان کشور جدی گرفته نشد و حتی با آغاز اجرای «طرح تحول نظام سلامت» از اوایل دهه ۹۰، وضعیت بدتر هم شد.

این در حالی است که هیچگاه «نظام درمانی فراگیر» که حداقل تضمین دهنده درمان رایگان و باکیفیت برای اقشار در معرضِ آسیب‌های محیطی، مانند کارگران کم درآمد و بدون بیمه، دستفروشان، افراد بیکار و… باشد، به وجود نیامد. «فرشاد اسماعیلی» پژوهشگر حقوق کار و تامین اجتماعی، معتقد است که حاکمیت باید تضمین دهنده حق افراد در دسترسی عادلانه به امکانات درمانی باشد؛ به ویژه در ایران که «اصل ۲۹ قانون اساسی» بهره‌مندی از تامین اجتماعی را حقی همگانی توصیف کرده است.

————————-

از زمان شیوع موج دوم ویروس کرونا در ایران و گسترش آن به تمامی استان‌های کشور، نگرانی‌های بسیاری درمورد وضعیت افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند، ایجاد شده است. جامعه‌شناسان و کارشناسان حوزه سلامت در مورد وضعیت این عده که تعداد آنها حدود ۱۰ تا ۱۱ میلیون نفر ارزیابی می‌شود و بیشتر دستفروش و کارگر شاغل در کارگاه‌های کوچک و بیکار هستند، هشدار داده‌اند و عنوان می‌کنند که دولت باید به آنها خدمات بیمه‌های پایه که شامل جبران هزینه‌های درمان می‌شوند را ارائه کند. چرا دولت در این زمینه توفیقی نداشته است؟ 

برای اینکه مواضع خود را در این مورد شفاف کنم، ابتدا باید بر این نکته تاکید کنم که زمانی که می‌خواهیم در مورد «حقوق سلامت» صحبت کنیم، ابتدا باید از فهم رایج در مورد مقوله سلامت آشنایی‌زدایی کنیم. سازمان جهانی بهداشت در تعاریف خود در مورد سلامت، عنوان «نمی‌کند» که سلامت یعنی، سالم ماندن بدن در مقابل بیماری‌ها؛ این در حالی است که وقتی از افراد می‌پرسیم: «سلامت یعنی چه»، غالب آنها همین مفهوم را با چینش متفاوت در واژگان، ارائه می‌کنند؛ این در حالی است که سلامت از منظر سازمان جهانی بهداشت به معنای سلامت و امنیت جسمی و روانی است که این دو تنها با برخورداری از رفاه ممکن می‌شوند. بنابراین متولیان حوزه سلامت، متخصصان حوزه «انسان‌شناسیِ پزشکی»، پزشکان و جامعه‌شناسان باید از ارائه این تعریف، نزد افکار عمومی دست بردارند. به‌صورت کلی حقوق سلامت، دو بعد فردی و اجتماعی دارد. از این منظر تحلیل خود را ارائه می‌کنم.

می‌خواهید بگویید که نمی‌توان آنگونه که در تعاریف مرسوم وجود دارد، حقوق سلامت را صرفا به یک مطالبه جمعی فروکاست و واحدهای کوچک اجتماعی را نادیده گرفت؟

جامعه سالم از اجزای سالم تشکیل می‌شود. نمی‌توان از افراد عبور کرد و برای جامعه‌ در مورد سلامت کلی‌گویی کرد. در همین موردِ نگرانی از شیوع کرونا می‌بینیم که مدیران وزارت بهداشت و افراد حاضر در ستادها، برای مردم از کارهایی سخن می‌گویند که می‌توان با انجام آنها، از همه جایی شدن ویروس کرونا جلوگیری کرد؛ اما کسی نیست که از این افراد بپرسد: وضعیت بهداشتی کارگاه‌های زیرپله‌ای حاشیه شهرها یا وضعیت بهداشتی خانواده‌های «کپرنشین» سیستان و بلوچستان چگونه است و چه اقدامی برای جلوگیری از ابتلاء آنها با ویروس کرونا انجام شده است؟

تمرکز مدیران وزارت بهداشت، شهرداری‌ها و دستگاه‌هایی که برای «سرکوب کرونا» به قبلی‌ها اضافه شده‌اند، بر گندزدایی و ویروس‌کشی، در معابر و خودروها و وسیله‌های حمل و نقل عمومی است؛ البته که باید این کار انجام شود؛ اما می‌خواهم بگویم که مدیران و متولیان بهداشت و درمان به فکر سلامت اجزای آسیبب‌پذیر جامعه که سال‌هاست در حاشیه مانده‌اند و فراموش شده‌اند، نیستند.

در سال‌های گذشته، فعالیت بیمه‌های تجاری در کنار بیمه‌های پایه، مانند تامین اجتماعی و بیمه سلامت این امیدواری را به وجود آورد که عده بیشتری بیمه شوند تا جایی که هیچکس بدون بیمه نماند؛ شعار بیمه سلامت هم همین بود؛ بیمه‌ای که قرار بود خلاء بیمه سازمان تامین اجتماعی در مناطق محروم را پرکند و پوشش هزینه‌‌های سلامت را برای تمام اقشار محروم جامعه ممکن کند؛ اما نتیجتا موفق نبود. چه خلاء‌هایی موجب شده است که دولت در پشتیبانی از این نظام، موفق نباشد؟

به منظور تشریح خلاء‌های این حوزه ابتدا باید، «نظام چند لایه تامین اجتماعی» را تشریح کنم. بر این اساس، دایره افراد در برخورداری از حقوق سلامت متفاوت است. در این قالب، سه لایه داریم که به ترتیب از لایه اول تا سوم، عبارتنداز: «لایه مساعدت‌های اجتماعی»، «لایه بیمه‌های پایه» و  «لایه بیمه‌های تکمیلی و تجاری». در لایه اول، خدمات‌رسانی درمانی، جزء وظایف حاکمیتی دولت است؛ چراکه در این لایه، افراد غیرقابل توانمندسازی و مشمولان طرح‌های توانمندسازی قرار دارد.

مشخصه اصلی افرادی که در این لایه قرار دارند این است که درآمد آنها بین ۰ تا ۴۰ درصد حداقل دستمزد است. کمیته امداد و سازمان بهزیستی که از دولت بودجه دریافت می‌کنند، وظیفه پرداخت مستمری و ارائه حمایت‌های اجتماعی را به این لایه دارند اما هیچ کدام از آنها وظیفه ندارند که خدمات درمانی ارائه کنند؛ بنابراین باید ساز و کاری پیش‌بینی می‌شد. در این قالب، دولت وظیفه دارد داروهای مناسب و با کیفیت و خدمات درمانی مناسب را در اختیار لایه اول بگذارد. از سویی، باید ارائه خدمات درمانی به مشمولان این لایه را با رعایت اخلاق پزشکی و برخورداری از نگاه انسانی که برگرفته از حقوق بشر هستند، توام و حریم خصوصی افراد را هم حفظ کرد.

افرادی که در لایه اول قرار دارند، متعلق به چه گروه‌‌های اجتماعی و شغلی هستند؟

در لایه اول، کارگران اقتصاد غیررسمی، بازنشسته‌های کم درآمد روستایی و شهری، زباله‌گردها، کشاورزان کم‌درآمد و کارگران فصلی، معتادها، زنان سرپرست خانوار، کودکان کار، مددجویان، دستفروشان، حاشیه‌نشینان شهری، کپرنشینان، گورخواب‌ها، زندانی‌ها، اتباع خارجی، اقلیت‌ها، کارگران جنسی و… قرار دارند. ارائه خدمات درمانی به این گروه‌ها، باید فراگیری و کفایت در فراگیری را توامان داشته باشند. معاینه‌‌ها برای پزشکان باید اجباری باشد و در زمان‌بندی مشخص انجام شود؛ یعنی ضابطه‌مند باشد.

این گروه‌ها بیش از تمام گروه‌ه‌های جامعه در معرض بیماری‌‌های ویروسی، قارچی، عفونی، روحی و…‌ قرار دارند. همین  امروز هم که ویروس کرونا در حال قربانی گرفتن است، از لایه اول حمایت‌‌های اجتماعی بیشتر قربانی می‌گیرد؛ چراکه اینها نه بهداشت فردی دارند و نه اینکه چیز زیادی از آن می‌دانند. به طور مشخص، کارگرِ مهاجری که شب تا صبح را در خوابگاه‌های عمومی و فضاهای شهری می‌گذارند، بیشتر در معرض بیماری قرار دارد و می‌تواند راحت به ویروس‌هایی مانند کرونا مبتلاء شود. تفاوتی هم نمی‌کند، که این کارگر ایرانی باشد یا خارجی.

به همین خاطر برخورداری این گروه‌ها از پزشک و بیمه درمانی بسیار مهم است. در ضمن بررسی‌‌های پرشکی که از وضعیت آنها صورت می‌گیرد، نباید مورد سانسور دستگاه‌های اداری قرار گیرد؛ چراکه در نهایت جامعه‌شناسان برای ارزیابی کیفیت و کمیت آسیب‌های اجتماعی به این اطلاعات نیاز دارند؛ البته بدون اینکه حریم شخصی افراد و اطلاعات فردی آنها مورد تعرض قرار گیرند.

لایه دوم هم از اهمیت فراوانی برخوردار است چراکه با «امنیت اجتماعی» گره خورده است.

در حال حاضر «سازمان تامین اجتماعی» با ارائه بیمه پایه که خدماتی چون درمان، پرداخت مقرری بیکاری، غرامت دستمزد، مستمری بازنشستگی و از کارافتادگی و… را دربرمی‌گیرد، لایه دوم را پشتیبانی می‌کند. البته در لایه اول هم که تعهدات دولت قرار دارد، موضوع تامین اجتماعی و بیمه پایه باید وجود داشته باشد. «اصل ۲۹ قانون اساسی» هم پشتوانه آن است؛ آنجا که قانونگذار تاکید کرده که «بهره‌مندی از تامین اجتماعی حقی است، همگانی». برابر با قانون اساسی، تامینِ اجتماعیِ فراگیر، تماما جزء وظایف حاکمیتی دولت است. دولت باید آحاد جامعه را تحت پوشش تامین اجتماعی ببرد؛ درحالیکه میلیون‌ها نفر مانند دستفروش‌ها، رانندگان اینترنتی، کولبرها، بی‌ثبات کارها وجود دارند که حتی دفترچه بیمه هم ندارند و چون در تعریف مرسومِ «کارگر» نمی‌گنجند، خدمات «بیمه اجباری» شامل حالشان نمی‌شوند؛ هرچند در تحلیل نهایی، این گروه‌ها آزاد کار و بی‌ثبات کار هستند و مزد و معیشت‌شان وابسته به کارفرما نیست؛ اما در حال ارائه محصولی یا خدماتی به ازای فروش نیروی کار خود هستند.

در بحث لایه اول اشاره به موضوع توانمندسازی کردید و طبق تعریف مرسوم افراد را به دو دسته دارای توانایی توانمند شدن و ناتوان در این امر تقسیم کردید. این دسته بر اساس چه ضرورت‌هایی صورت انجام شده است؟ اصلا چرا به این تمایز، نیاز داریم؟ 

همانطور که اشاره کردم، مشخصه مشمولان لایه اول این است که بین ۰ تا ۴۰ درصد حداقل مزد، درآمد دارند؛ بنابراین زیرخط فقر مطلق به سر می‌برند. از آنجا که به این لایه، «لایه مساعدت‌های اجتماعی» گفته می‌شود؛ یعنی این افراد از کمک‌های نهادهای حمایتی بهره‌مند می‌شوند. افرادی که دارای توانایی توانمند شدن هستند، یا دارای معلولیت‌ نیستند یا دارای معلولیت شدید نیستند و می‌توانند با آموختن مهارت و فراهم شدن شرایط، وارد بازار کار شوند و خود را از فقر مطلق رهایی بخشند.

این عده پس از ورود به بازار کار وارد لایه دوم می‌شوند و به سبب اینکه در تعریف مرسوم کارگر قرار می‌گیرند، می‌توانند از مزایای بیمه اجباری تامین اجتماعی بهره‌مند شوند. افراد حاضر در لایه دوم زیر «خط فقر نسبی» قرار می‌گیرند؛ چراکه بنابر تعریف مرسوم در نظام چند لایه تامین اجتماعی، بین ۴۰ تا ۱۰۰ درصد حداقل دستمزد درآمد دارند؛ البته الزامی وجود ندارد که تنها افرادی که با تعریف «قانون کار»، کارگر محسوب می‌شوند، در لایه دوم قرار گیرند؛ بلکه تمام افرادی که به عنوان دستفروش، فروشنده در فضای مجازی، بی‌ثبات کار، «کارگرانِ گیگ»، رانندگان تاکسی‌های اینترنتی و… قرار دارند، در این تعریف قرار می‌گیرند؛ با این فرق که کارگران مشمول قانون کار، مشمول بیمه اجباری می‌شوند اما دسته دوم نمی‌شوند، که در نتیجه از داشتن بیمه درمانی و بازنشستگی محروم هستند و تنها در صورت پرداخت حق بیمه خویش‌فرمایی یا حرف و مشاغل آزاد، تحت پوشش تمام، یا بخشی از خدمات سازمان تامین اجتماعی قرار می‌گیرند.

این درحالی‌ست که بهره‌مندی از تامین اجتماعی شامل خدمات بیکاری، بازنشستگی، درمان و… جزء وظایف حاکمیتی دولت است.

دولت در ارائه خدمات تامین اجتماعی و بیمه پایه‌، به آحاد جامعه شکست خورده است؛ یعنی همان موردی که اصل ۲۹ قانون اساسی بر آن تاکید کرده است. این وظیفه را سازمان تامین اجتماعی، قبول کرده است. به این معنا دولت پای خود را از حوزه تامین اجتماعی، و اصل ۲۹ کنار کشیده است. آسیبِ شکستِ دولت، متوجه کارگران شاغل در اقتصاد غیررسمی، دستفروشان، بی‌ثبات کاران، کولبران، کودکان کار، مهاجران، حتی کارگران جنسی و اقلیت‌ها شده است.

آمارها چگونه قضاوت می‌کنند؟ 

برابر اعلام سال ۹۷ سازمان برنامه و بودجه، ۵۳۰ هزار خانوار تحت پوشش سازمان بهزیستی و ۱ میلیون و ۵۴۱ هزار و ۵۰۰ خانوار تحت پوشش کمیته امداد هستند. در همین حال، بیش از ۳۶۵ هزار خانوار در صف مساعدهای سازمان بهزیستی و بیش از ۳۱۰ هزار خانوار در صف انتظار سازمان بهزیستی هستند. پس تنها تا خرداد سال ۹۷، در مجموع، ۱ میلیون و ۵۹۴ هزار و ۵۰۰ خانوار تحت پوشش بودند اما مهرماه سال ۹۸، آقای بختیاری، رئیس جدید کمیته امداد اعلام کرد که بیش از ۲ میلیون خانوار تحت پوشش این نهاد هستند که تنها در دو سال گذشته، ۶۵۰ هزار خانوار اضافه شده‌اند.

با در نظر داشتن افزایش چند هزار نفری به تعداد مددجویان سازمان بهزیستی، بیش از ۳ میلیون خانوار تحت پوشش این دو نهاد هستند که در صورت اضافه شدن خانوارهای در صف مساعد، حدود ۴ میلیون خانوار در لایه مساعدهای اجتماعی قرار می‌گیرند. به‌طور متوسط بین ۱۰ تا ۲۰ میلیون نفر از جمعیت کشور در لایه اول قرار دارند. این ارقام به کنار، هزاران خانوار هم به دلایلی چون خشکسالی، سیل، زلزله، معلولیت یا مرگ سرپرست خانوار و اعتیاد نان‌آور خانواده، از لایه دوم سقوط کرده‌‌اند، اما چون بانک اطلاعاتی جامعی در کشور وجود ندارد، نهادهای حمایتی به سراغ آنها نرفته‌اند.

بنابراین موضوع حمایت بیمه‌‌ای فراگیر از لایه اول، شوخی‌بردار نیست و باید به مسئله اول سیاست‌گذران تبدیل شود. در ضمن به گفته آقای ربیعی، سخنگوی دولت، حدود ۶ میلیون نفر از جمعیت کارگران کشور، در ماه زیر حداقل دستمزد سال ۹۸، دریافت می‌کنند و بیمه هم نیستند. این عده را هم باید به لایه اول اضافه کرد.

شما اشاره کردید که دولت در زمینه ارائه‌ تامین اجتماعی و بیمه درمانی به اقشار محروم، شکست خورده است. در این زمینه، چه عواملی موثر بوده‌‌اند؟ 

اول این نکته را درنظر داشته باشد که در کشورهای مهاجرپذیر و اقلیت‌پذیر، گروه‌های در معرض آسیب‌های اجتماعی مانند کارگران بازار کار غیررسمی، بیکاران، مهاجران، کودکان، بیماران صعب‌العلاج، سالمندان کم‌درآمد تحت نظارت ادرات محلی امور اجتماعی و سلامت هستند. آنها مشمول دریافت خدمات درمانی رایگان می‌شوند و چکاپ‌های منظم پزشکی و روان پزشکی در مورد آنها انجام می‌شود. اینها همه در قالب نظام تامین اجتماعی انجام و به عنوان یکی از وظایف حاکمیتی دولت‌ها انجام می‌شود.

بنابراین اگر بخواهیم خودمان را از لحاظ وضعیت با این کشورها مقایسه کنیم، تنها می‌توانیم بگوییم که دولت‌ها در انجام وظایف اجتماعی خود شکست خورده‌اند و نظام تامین اجتماعی را فراموش کرده‌‌اند؛ هرچند که در قالب پرداخت مستمری چند میلیون خانواده مستمند را تحت پوشش قرار می‌دهند اما این رقم در نهایت با در نظر گرفتن تمام اضافات آن برای یک خانوار ۵ نفره، به ۵۱۶ هزار تومان و برای خانوار یک نفره به ۲۰۸ هزار تومان می‌رسد مبالغی که حتی رقم ۷۰۰ هزار تومانی «خطر فقر ملی» را هم که سال ۹۶ اعلام شد، پوشش نمی‌دهد؛ یعنی حتی نتوانسته‌‌ایم به شاخص اندازه‌گیری فقر بومی که دولت برای خود تعیین کرده، نزدیک شویم.

حال در این شرایط، گروه‌های محروم از اسبابِ معیشت، از بیمه درمانی هم محروم هستند؛ امری که موجب شده است، سلامت‌شان مورد پایش قرار نگیرد و آنها را بیش از همه در معرض بیماری‌ها قرار دهد؛ بیماری هم برابر آسیب‌ِ اجتماعی و فقر است. به صورت  کلی اما، علل شکست دولت در ارائه خدمات تامین اجتماعی و بیمه پایه به این گروه‌ها در کافی نبودن اعتبارات فقرزدایی در لوایح بودجه و نبود پایگاه اطلاعاتی جامع از وضعیت معیشتی خانوارها خلاصه می‌شود؛ اما دولت‌ها توجیهات دیگری برای شکست خود دست و پا می‌کنند؛ ازجمله، افزایش هزینه‌های درمان، افزایش سکونت‌گاه‌های غیررسمی، افزایش نرخ طلاق و برخی بیماری‌ها در میان فقرا. به نظر می‌رسد که دولت‌ها به حقوق سلامت نگاه تقلیل‌گرایانه دارند؛ چراکه اینگونه می‌توانند تعهدات خود را انجام ندهند.

وجود سازمان تامین اجتماعی هم که بار تعهدات حاکمیتی دولت در حوزه تامین اجتماعی را به دوش می‌کشد، در ایجاد این نگاه تقلیل‌گرایانه بسیار موثر بوده است.

دولت سازمان تامین اجتماعی را بازیگری موثر در حوزه امنیت اجتماعی می‌بیند که هم بیمارستان و درمانگاه می‌سازد و هم اینکه بخش اعظمی از هزینه‌های درمان را از روی دوشش برمی‌دارد. دولت از اینکه سازمان تامین اجتماعی در شهرستان‌ها و شهرهای دور دست درمانگاه می‌سازد استقبال می‌کند؛ چرا که خودش مجبور نیست این کار را انجام دهد؛ در حالی که وظایف دولت دقیقا تامین زیرساخت و امکانات درمانی است.

در لایه سوم که بیمه‌های تکمیلی و تجاری قرار دارند، چه الزماتی باید وجود داشته باشد؟ چه عقب‌ماندگی‌هایی در این بخش وجود دارد؟ 

در ایران بیمه‌های خصوصی و تجاری خدمات بیمه تکمیلی را ارائه می‌کنند؛ اما به صورت قرارداد دست‌جمعی با کارگاه‌‌ها، آنها در این قالب، صرفا آن دسته از کارگاه‌ها را پوشش می‌دهند، که بالای ۵۰ نفر کارگر داشته باشند و با کارگاه‌های کوچک قرارداد نمی‌بندند.

در پاسخ به این پرسش که «چه الزاماتی در لایه‌‌ی سوم باید وجود داشته باشد؟» باید بگویم که سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی باتوجه به رسالت حاکمیتی دولت در حوزه بیمه‌‌ی پایه، باید صرفا به ارائه خدمات بیمه تکمیلی بپردازند تا تمام خدمات درمانی مردم چه در سطح پایه و چه در سطح تکمیلی، توسط بیمه پوشش داده شود؛ البته دولت هم چنین توقعی را برای سازمان تامین اجتماعی ایجاد می‌کند؛ اما در عمل تعهدات حاکمیتیِ لایه دوم و حتی لایه اول را، بر گردن سازمان تامین اجتماعی انداخته است تا سازمان به عنوان «پلیسِ اجتماعی» در صف اول درمان کشور باشد؛ درحالیکه دولت خوب می‌داند که سازمان تامین اجتماعی مراکز درمانی را از منابع بیمه‌شدگان که از محل دریافت حق بیمه به دست آمد‌ه‌اند، می‌سازد.

در بحث بیمه سلامت هم بار تامین افزایش هزینه‌های درمان و افزایش دستمزد پزشکان و پرستاران بر گردن بیمه‌ها افتاد. 

میزان بالایی از هزینه‌های طرح تحول سلامت را سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت کردند؛ هزینه‌هایی که باید از منابع عمومی تامین می‌شد، برای نمونه سازمان تامین اجتماعی به عنوان دومین تامین‌کننده درمان کشور، از بالا رفتن بار هزینه‌های درمان که از پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت رقم خود، متضرر شد. به یاد دارم که آقای درخشان، معاون سابق درمان سازمان تامین اجتماعی گفتند که «طی ۵ سال، ۲۰ هزار میلیارد تومان به هزینه درمان تامین اجتماعی اضافه شده است که یکی از دلایل آن یکسان‌سازی نرخ ارز، حذف یارانه و همچنین طرح تحول  سلامت بوده است.»

بنابراین دولت در همین مورد هم تعهدات خود را انجام نداد و پای سازمان‌های بیمه‌گر را وسط کشید. کار به جایی رسید که طرح تحول نظام سلامت دچار کسری منابع شدید شد و آقای قاضی‌زاده هاشمی وزیر سابق بهداشت هم به خاطر ناتوانی دولت در تامین هزینه‌های چند هزار میلیاردیِ طرح استعفا داد. اختلافات سیاسی بر سر طرح تحول اینقدر بالا گرفت که آقای پزشکیان، نائب رئیس مجلس، گفت: «این طرح از اول اشتباه بود.»

وزارت بهداشت در دوره آقای قاضی‌زاده هاشمی خود به یک دولت تبدیل شده بود. از ظاهر امر هم برمی‌آمد که ایشان دیگر به پشتیبانی دولت از طرح تحول اعتقادی ندارند. چه چیز در دولت موجب شد که برای آقای قاضی‌زاده هاشمی تصور تبدیل شدن وزارت بهداشت به یک دولت مستقل، ایجاد شود؟

حمایت‌هایی که در خارج از بدنه دولت از طرح تحول سلامت صورت می‌گرفت، آرام آرام برای وی این ذهنیت را ایجاد کرد که می‌تواند کشور را برای اجرای برنامه‌اش بسیج کند. متاسفانه ایشان، بیمه‌ای را راه انداخت که تکالیفش برعهده سازمان تامین اجتماعی بود؛ سازمانی که باید به‌جای بیمه پایه، یعنی حوزه اصلی مسئولیت دولت، خدمات بیمه تکمیلی را ارائه کند. حالا هم که تکلیف طرح تحول روشن شده است، دولت نبود اعتبارات، نبود قانون مشخص، نبود پایگاه‌های اطلاعاتی، ضعف در رویکردهای پیشگیرانه، ضعف در تامین سلامت سالمندان و مصرف الکل و مواد مخدر در میان گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه را بهانه قرار داده است تا وارد تامین درمان برای لایه‌‌ی اول، یعنی لایه مساعدت‌های اجتماعی نشود، چه برسد به اینکه بخواهد تعهدات سازمان تامین اجتماعی در لایه دوم را بپذیرد.

احتمالا نگرش حاکم بر اداره اقتصاد کشور که از نوعی بی‌تفاوتی نسبت به «امر اجتماعی» نشات می‌گیرد، هم تاثیرگذار بوده است؛ چراکه امروز جامعه‌شناسان از عدم درک و دور شدنِ دولت از واقعیت‌های پیرامونش سخن می‌گویند.

در یک نگاه کلان کالایی‌سازی دانش، کالایی‌سازی سلامت، برون‌سپاری درمان، ارزان‌سازی نیروهای پرستاری و کادر درمانی، کاهش دستمزد نیروهای پرستاری، کاهش کیفیت خدمات درمانی، برخورداری از نگاه فرمایشی و خیریه‌ای به مسائل معیشتی و فقرزدایی (توزیع کیسه‌های برنج میان مردم)، نگاه ناسیونالیستی به اتباع خارجی، نگاه‌های اقلیت‌ستیز و جنسی به مسئله سلامت، انحصار در تولیت نهادهای حمایتی مانند کمیته امداد و سازمان بهزیستی، قطع همکاری با سازمان‌های مردم نهاد (NGO)، عدم اعتماد و استقبال از مشارکت مدنی سازمان یافته و در کنار آن افزایش نرخ تورم و بی‌ارزش شدن پول موجب شده‌اند که دولت به سلامت به عنوان یک حق همگانی نگاه نکند، و همه چیز را در سایه نگاه طبقاتی خود به این مقوله ببرد.

امری که از آن با عنوان «کالایی‌سازی» یاد می‌کنید، چه اندازه موجب گسست طبقاتی در ساحت حوزه سلامت شده است؟ می‌خواهم بدانم تشدید شکاف طبقاتی در حوزه سلامت تا چه اندازه بر رفاه لایه‌های محروم و امنیت معاش آنها تاثیرگذار بوده است؟

توجه به این نکته ضروری است که تهیدستان شهری و روستایی یکی از مهم‌ترین نیروهایی هستند که می‌توانند جنبش‌های اجتماعی نیمه متشکل و حتی متشکل به وجود آورند. شرایط اقتصادی یک کشور، می‌تواند عاملیت اجتماعی تهیدستان را تقویت کند؛ بنابراین فقر الزاما روحیه مشارکت اجتماعی را از بین نمی‌برد. تهیدستان علی‌رغم دیر متشکل شدن، مورد توجه جوامع سیاسی قرار دارند. مشکلی که تهیدستان با آن مواجه هستند عدم بهره‌مندی آنها از سندیکاست.

اگر اینها از قدرت تشکیل سندیکا برخوردار بودند، می‌توانستند، حق سلامت را مطالبه کنند و خواسته‌‌های خود را از طریق سندیکا اعلام کنند. متاسفانه می‌بینیم که آن دسته از تهیدستان که در کارخانجات، کارگاه‌ها، مزارع کشاورزی و… به عنوان کارگر ساده کار می‌کنند، حتی زمانی که دچار حادثه می‌شوند، سندیکایی را ندارند که صدایشان باشد و خواست آنها را نمایندگی کند. به همین خاطر به راحتی کنار گذاشته می‌شوند. شاید کرونا هم مثال خوبی باشد. شما وقتی می‌بینید که چند پزشک، دچار کرونا شدند، طبقه پشتیبان آنها به میدان آمد و به حمایت از آنها پرداخت؛ یا زمانی که چند نماینده مجلس به این ویروس درگیر شدند، مجلس تعطیل شد؛ اما کارگران شاغل در کارخانجات، کارگران ساختمانی و فصلی و… حامی صنفی قوی را ندارند که برای آنها از موضع قدرت چانه‌زنی کند. در مورد پرستاران نیز چنین است. بنابراین اگر می‌خواهیم زیربنایی برای تضمین حقوق سلامت، و دیگر حقوق که جنبه فردی و جمعی دارند، داشته باشیم، باید اجازه متشکل شدن تهیدستان را صادر کنیم و آنها را از حاشیه به متن بیاوریم. در یک کلام، تهیدستان با برخورداری از اصناف قوی، حق سلامت را مطالبه می‌کنند.