پشت پرده ماندگاری ویروس کرونا در ایران چیست؟
هر ۳ دقیقه یک مرگ! این خلاصه تلخ این روز‌های جامعه ایران است که همچنان با تکرار پیک‌های کرونا مواجه است، اما میان این دقایق مرگبار، مبتلایان زیادی هستند که از خدمات درمانی حداقلی محروم هستند. در این گزارش توزیع نابرابر خدمات پزشکی میان بیماران کرونایی در مناطق مختلف را بررسی کرده‌ایم و اینکه چطور وزارت بهداشت به «بیمار شدن/ بیمار ماندن» مردم وابسته است.
آمارها می‌گویند به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر ۱/۴ دستگاه سی‌تی‌اسکن در ایران موجود است و دستگاه سی تی‌اسکن و پس از آن MRI بیشترین سهم را از تجهیزات سرمایه‌ای در کشور دارند اما این فقط ظاهر ماجراست. «مریم» ساکن ماهشهر بیش از صد کیلومتر طی کرده تا به بیمارستانی در اهواز برسد و یک اسکن ساده ریه انجام بدهد. برخی از بیماران تنفسی ساکن آبادان و خرمشهر هم که مبتلا به کرونا شده، برای انجام همین آزمایش مجبور به طی کردن مسافت‌های طولانی شده‌اند. سهم کل شهرستان‌های زابل، زهک، هیرمند، هامون و نیمروز سیستان از سی‌تی‌اسکن فقط یک دستگاه است و برخی دیگر از استان‌ها خصوصا استان‌های مرزی هم وضعیت مشابه‌ای دارند.
نتایج یافته‌های یک مطالعه تحت عنوان «توزیع تجهیزات پزشکی تشخیصی درمانی سرمایه‌ای در ایران» نشان می‌دهد بخش بهداشت و درمان ایران اتفاقا با بحران مازاد تجهیزات پزشکی مواجه است، اما نحوه توزیع این تجهیزات به‌شدت ناعادلانه است. در حالی که فقط بیمارستان‌های تحت پوشش سه دانشگاه پزشکی تهران از بیش از ۱۴۰ دستگاه سی‌تی‌اسکن برخوردار است و با سهم مراکز خصوصی آمار تعداد این دستگاه‌ها در تهران بسیار بیشتر است، تعداد این دستگاه‌ها در بیمارستان‌های دولتی برخی استان‌ها انگشت‌شمار است. به‌طوری که تعداد دستگاه‌های سی‌تی اسکن بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه‌های پزشکی استان‌هایی مانند ایلام، سیستان و بلوچستان، کهگیلویه و بویر احمد، بوشهر و چهارمحال بختیاری میانگین بین ۴ تا ۱۰ سی‌تی‌اسکن است و در بسیاری از شهر‌های این استان‌ها با جمعیت بالای ۵۰۰ هزارنفر حتی یک دستگاه هم موجود نیست.
نتیجه این توزیع نابرابر این شده که به گفته معاون وزیر بهداشت «۶۰ الی ۷۰ درصد تصویربرداری‌ها در تهران و کلان‌شهرها القایی و غیرضروری هستند.» و از آن سو بسیاری از بیماران تنفسی در مناطق دیگر یا باید کیلومتر‌ها مسافت طی کنند تا به یک سی‌تی‌اسکن برسند یا باید از خیر انجام این آزمایش بگذرند.
توزیع عادلانه تجهیزات پزشکی ربطی به ما ندارد!
دلیل این توزیع نابرابر را از مدیرکل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت که مسئول تخصیص مجوز‌های واردات است، پرسیدیم و او این‌طور پاسخ داد: «ما مسئول صدور مجوز هستیم و هر کسی که سراغ ما بیاید و اعتبار لازم را داشته باشد، می‌تواند مجوز واردات را دریافت کند. اینکه حالا این تجهیزات به کدام بیمارستان و کدام منطقه برده می‌شود دیگر به ما ربطی ندارد و به خود آن شرکت واردکننده مربوط است.»
این صحبت نشان می‌دهد که در مرحله صدور مجوز تجهیزات پزشکی، اساسا وزارت بهداشت طرح نیازسنجی از واردکننده نمی‌خواهد، حتی اگر واردکننده خود وزارتخانه باشد، ناظری بر آن وجود ندارد که تجهیزات واردشده به بیمارستانی برده شود که منطقه تحت پوشش آن با کمبود این تجهیزات مواجه باشد.
در مقابل محمد شریفی مقدم دبیرکل خانه پرستار ایران رویه حاکم بر واردات تجهیزات پزشکی در ایران را کاملا در منافات با اصول حاکم بر وزارتخانه‌های مشابه در کشور‌های توسعه یافته می‌داند و معتقد است این رویه به این دلیل در ایران جریان دارد که خود وزارت بهداشت و افرادی که بر سر کار هستند، از این محل کسب درآمد می‌کند.
او در گفتگو با رویداد۲۴ توضیح می‌دهد: «در هیچ کجای دنیا این طور نیست که برای تخصیص تجهیزات پزشکی هیچ نیازسنجی صورت نگیرد. در ایران ما شاهد این هستیم که وزارت بهداشت که مسئول صدور مجوز واردات است، (آن هم در سیستم درمانی و بهداشتی که به شدت به واردات دارو و تجهیزات پزشکی وابسته است)، تنها معیارش برای صدور مجوز اعتبارسنجی است و واردات و توزیع را کاملا به دست بنگاه اقتصادی سپرده یا خودش آن را انجام می‌دهد. وقتی مدیری می‌گوید نظارت بر چگونگی توزیع تجهیزات پزشکی ربطی به ما ندارد، یا از روی نادانی از خود سلب مسئولیت می‌کند یا اینکه خودشان در واردات سهیم هستند. چرا یک پزشک وقتی می‌خواهد طرح بگذارند، براساس نیاز منطقه اعزام می‌شود، اما تجهیزات پزشکی بدون نیازسنجی در هرجایی که واردکننده به سودش باشد، برده می‌شود؟»
وجود رانت در واردات و توزیع تجهیزات پزشکی را مرکز پژوهش‌های مجلس هم در تازه‌ترین گزارش خود تایید کرده است. این مرکز تحقیقاتی نوشته: «بسیاری از اعضای بلندپایه وزارت بهداشت طی دهه‌های اخیر همواره از جمله کسانی بوده‌اند که در هیات مدیره شرکت‌های دارو، تجهیزات پزشکی و مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت همچون بیمارستان‌ها حضور داشته‌اند و این خود منبعی از رانت برای تخصیص منابع به شرکت‌های در دست آن‌هاست. این رانت بعد از پایان خدمتشان نیز به شکل منبع اطلاعاتی-ارتباطی ادامه پیدا کرده و در جهت سود شرکت‌ها و بیمارستان‌های تحت مالکیتشان از آن استفاده می‌کنند.»
مدیران وزارت بهداشت در شرکت‌های خصوصی سلامت
این واقعیت را با نگاهی به سمت‌های همزمان مدیران و مقامات وزارت بهداشت طی دهه‌های اخیر به وضوح می‌توان دید. مثلا مدیر وقت گروه دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رییس هیات مدیره تامین اجتماعی همزمان در پنج شرکت خصوصی عضو هیات مدیره است.
در مثال دیگر مدیرکل وقت نظارت بر امور دارو و مواد مخدر معاونت غذا و دارو وزارت بهداشت همزمان مدیر عامل، رییس هیات مدیره یا عضو هیات مدیره بیش از هفت شرکت خصوصی دارویی و تجهیزات پزشکی است.
همچنین معاون وقت سازمان غذا و داروی ایران عضو هیات مدیره شرکتی است که در حال حاضر، تولید کننده سایتووکس تحت لیسانس فاویپیراویر است. قیمت این دارو در دوره شیوع ویروس کرونا نجومی شد.
مدیرکل پیشین نظارت و ارزیابی دارو و مدیر وقت فناوری اطلاعات و سامانه‌های سلامت سازمان غذا و دارو به طور همزمان در بیش از ده شرکت خصوصی تاثیرگذار در حوزه دارو و تجهیزات ایران عضو هیات مدیره یا رئیس هیات مدیره است.
به این فهرست حضور تعدادی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در شرکت‌های مختلف وارد کننده تجهیزات یا شرکت‌های دارویی را هم باید اضافه کنیم.
به استناد داده‌های مرکز پژوهش‌های مجلس، بخش عمده مدیران وزارت بهداشت عضو هیات مدیره‌های شرکت‌های خصوصی سلامت و دارویی هستند که همزمان هم برای وزارت بهداشت تصمیم می‌گیرند و هم در شرکت‌های خود تعیین می‌کنند کدام تجهیزات پزشکی یا دارو باید وارد شود.
بحران ساختاری وزارت بهداشت با شیوع کرونا به شکل عریان بروز پیدا کرد
دبیرکل خانه پرستار ایران معتقد است ساختار حاکم بر وزارت بهداشت در دولت‌های مختلف حفظ شده بوده و حالا با شیوع کرونا و ادامه‌دار شدن آن در ایران تبعات ناشی از این بحران به شکل عریانی بروز پیدا کرده است. او مهم‌ترین عامل توزیع نابرابر و ناعادلانه خدمات درمانی را وجود یک سیستم رانتی می‌داند که از بالاترین جایگاه‌های وزارت بهداشت را شامل می‌شود تا برخی پزشکان و داروخانه‌هایی که درون این دایره جا می‌گیرند.
او می‌گوید: «بحث تامین دارو و تجهیزات پزشکی در سیستم درمانی و بهداشتی کشور در انحصار عده‌ای خاص است. از سویی تجهیزات پزشکی به شکل بی‌رویه‌ای وارد می‌شود و از سویی تراکم آن شدیدا در تهران متمرکز است، چون این مافیا در پایتخت است؛ کسانی که هم قدرت دارند، هم نفوذ و هم ثروت و اکثریت پزشکان را در این ساختار به خدمت می‌گیرند تا بیماران و مراجعان را به استفاده از این تجهیزات ترغیب کنند.»
تعداد دستگاه سی اسکن در تهران به اندازه کل انگلستان است
او ادامه می‌دهد: «تعداد سی اسکن مستقر در شهر تهران به اندازه کل کشور انگلستان است و نمود‌های دیگر این چرخه ناموزون در تمامی ابعاد بهداشت و درمان قابل مشاهده است؛ از تجویز‌های غیرضروری پزشکان گرفته تا عدم دسترسی به تجهیزات پزشکی و دارو در مناطق غیر کلان‌شهرها. ساختار سودجویانه این حوزه زنجیره‌وار به هم متصل است؛ آمبولانسی که بیمار را به بیمارستان می‌برد، درصد می‌گیرد و پزشکی که مراجعه‌کننده را مثلا به ام.ار.آی ارجاع می‌دهد، او هم درصد می‌گیرد. مراجعان پزشکی از سر استیصال و امید به درمان انجام هر آزمایشی که پزشک توصیه کند را ضروری می‌دانند، اما پشت این ترغیب‌ها عموما ایمنی مراجع یا بیمار آخرین گزینه است. به عنوان مثال در تجویز‌های پزشکی در ایران، آنژیوگرافی چند برابر کشور‌های توسعه یافته است و جالب اینجاست که ۹۰ درصد آنژیوگرافی‌هایی که حداقل تا قبل از شیوع کرونا انجام می‌شد، نتیجه‌اش منفی بود. در حالی که در کشور‌های دیگر ۹۰ درصد مثبت است، چون پزشک براساس علائم بالینی و تست ورزش که هزینه‌های کمتری دارد، تشخیص می‌دهد که مراجع نیاز به آنژیو دارد یا نه. اما در ایران مراجع به محض اینکه پایش را به مطب متخصص قلب می‌گذارد، مجبور به انجام آنژیو می‌شود.»
۷۲۰ میلیون یورو رمدیسیور وارد کردند و تازه وزارت بهداشت گفته در درمان کرونا موثر نیست
این تجویز‌ها در دوره شیوع کرونا به شکل دیگری شدت پیدا کرد؛ تجویز‌هایی که هدف اصلی از آن‌ها تامین منافع مالی ارائه‌کنندگان خدمات درمانی است، نه سلامت مردم. در دوره کرونا سودجویی سیستم درمانی را به وضوح در آمپول رمدیسیور دیدیم. این آمپول با اختلاف بسیار زیادی در کشور ایران پرمصرف شد. آمپولی که بسیار گران است و حتی با تعرفه دولتی تزریق کامل دوره آن بالای ۴ میلیون تومان هزینه دارد. حالا بعد از اینکه بیش از ۷۲۰ میلیون یورو خرج واردات این آمپول شده، رئیس سازمان غذا و دارو گفته این دارو آنقدر‌ها هم در درمان کرونا موثر نیست و سهم آن در درمان کرونا ناچیز است.
گرچه مسئولان اصرار دارند این ناکارآمدی را گردن یکدیگر و از این دولت به آن دولت بندازند و برخی رسانه‌ها هم آن را نتیجه آزمون و خطایی رفتار کردن وزارت بهداشت می‌دانند، اما واقعیت این است که سیاست‌گذاری بخش بهداشت و درمان در طول شیوع کرونا به سیاق قبل وابسته به بیماری مردم پیش رفته، چون این ساختار مبتنی بر ارتزاق از بیماری و طولانی‌شدن پروسه درمان بنیان گذاشته شده و منفعت مالی بنگاه‌ها برای سیاست‌گذاران این سیستم در اولویت است.
همچنان که کارشناسان مرکز پژوهش‌های مجلس هم در گزارش «تضاد منافع بخش سلامت» نوشته‌اند: «وظیفه اصلی «نظام سلامت و وزارت بهداشت» حفظ و ارتقا سلامت مردم است در حالی که درآمدزایی نه فقط در بیمارستان‌های خصوصی بلکه بیمارستان‌های دولتی وابسته به بیمار شدن و بیمارماندن مردم است. موضوع وابسته شدن بیمارستان‌ها به درآمد حاصل از خود بیمارستان از اوایل دهه ۷۰ و با اجرای برنامه «نظام نوین بیمارستان» اجرایی شد. بنابراین سود وزارت بهداشت و کارکنانِ آن از محل بیماری انسان‌ها تأمین می‌شود که درنتیجه کل سیستم به درمان‌های طولانی و گرانقیمت‌تر (به‌جای بهداشت و درمان‌های سریع‌تر و ارزان‌تر) تمایل پیدا می‌کند.»
محمد شریفی مقدم دبیرکل خانه پرستار ایران نیز از زاویه دیگری همین گزاره یعنی وابستگی وزارت بهداشت به «بیمارشدن/بیمارماندن» مردم در دوره کرونا را برای رویداد۲۴ توضیح می‌دهد: «در همین دوره ۱ میلیارد یورو از صندوق توسعه ملی برای «شکست کرونا» برداشت شد، اما این پول کجا خرج شد؟ این منابع به اضافه منابع دیگر عمدتا صرف واردات دارو، تجهیزات پزشکی و مواد اولیه برای تولید محصولاتی شد که در هیچکدام از توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی جای محکمی نداشت، از جمله همین آمپول رمدیسیویر، فاویپیراویر و تجهیزات مصرفی دیگر. این درحالی است که مهم‌ترین و کلیدی‌ترین درمان و پشت‌سرگذاشتن دوره کرونا واکسن است و مراقبت.»
او ادامه می‌دهد: «در واکسن که هنوز گرفتاریم و برخی از مسئولان هم که به جای اراده بر تامین واکسیناسیون شروع به سیگنال‌های واکسن‌هراسی میان مردم کرده‌اند. در مراقبت هم که من آماری ارائه می‌کنم که علاوه بر مشاهداتی که همگی داشته‌ایم متوجه عمق فاجعه شویم.»
به گفته شریفی مقدم، اصلی‌ترین نیاز بیمار مبتلا به کرونا مراقبت است. درحال حاضر سیستم درمانی برای رسیدن به کف استاندارد حداقل مراقبت، به ۱۵۰ هزار پرستار نیاز دارد. این درحالی است که ۹۰ هزار پرستار در ایران فعلا بیکار و جویای کار هستند. طبق استاندار‌های جهانی به ازای هر هزار نفر جمعیت سه پرستار نیاز است و ضریب ایران در این شاخص یک‌ونیم است؛ یعنی نصف استاندارد جهانی.
دبیر کل خانه پرستار می‌گوید: «تا قبل از شیوع کرونا در ایران به ازای هر ۶ بیمار یک پرستار و برای مراقبت از هر ۱ یا ۲ بیمار در بخش‌های ویژه دو پرستار آماده به خدمت بودند. اما حالا در پیک کرونا ما به ازای هر ۲۵ بیمار بخش کرونا ۲ پرستار داریم. این را هم در نظر بگیرید که در حال حاضر تمامی بیماران کرونایی که در بخش بستری هستند، مورد ICU هستند که به دلیل کمبود ظرفیت در بخش بستری شده‌اند. همچنین این را در نظر بگیرید که از ساعت ۱۲ شب تا پنج صبح این ۲ پرستار به نوبت ۱ تا ۲ ساعت را هم باید استراحت کنند. یعنی عملا ۲۵ بیمار بدحال را یک پرستار به‌تنهایی باید مراقبت کند. پرستار‌ها از شدت فشار کاری و بار روانی که این سیستم به آن‌ها تحمیل کرده، بریده‌اند و از آن طرف بیماران کرونایی هم از ضروری‌ترین نیازشان که مراقبت ویژه است محروم هستند.»
دولت جدید مدعی است که می‌تواند وضعیت مرگبار و تلخ حاصل از ماندگاری کرونا در ایران را تغییر دهد، اما واقعیت این است که بحران نظام سلامت محدود به این دولت و آن دولت نیست و بحران اصلی، ساختار مبتنی بر کسب سود نظام سلامت است که با شیوع کرونا به حادترین شکل ممکن بروز عینی پیدا کرد. ساختار وزارت بهداشت و مدل حکمرانی بر نظام سلامت در دوره کرونا بیشتر از پیش نشان داد، ناکارآمد است و توان اداره و مدیریت را ندارد. در این دولت هم تا زمانی که چرخه مافیا و ارتزاق از بیماری مردم فرو نریزد، هیچ گونه تغییر جدی اتفاق نمی‌افتد؛ چنین اراده‌ای که فعلا دیده نمی‌شود و در این میان شمارش معکوس مرگ هم همچنان بر سر جامعه است.