اپیدمی واقعی نابرابری است

در سال ۲۰۱۰ در حالی که جهان به تازگی سایه دو اپیدمی مهلکِ سارس (سال ۲۰۰۱) و آنفولانزای خوکی (سال ۲۰۰۹) را از سر می گذراند، مجله  Social Alternatives در یک شماره (۲۹) به موضوع ارتباط میان مباحث مطرح در حوزه سلامت، از جمله اپیدمی‌ها و پاندمی‌ها و مسائل اجتماعی، از جمله نابرابری‌های اجتماعی پرداخت.

در شرایط کنونی و با رواج بیماری کرونا در بسیاری از کشورهای جهان و خصوصا با رواج این باور که این ویروس عادلانه رفتار می‌کند و فقیر و غنی و مسئول و مردم عادی برایش فرقی ندارد، به نظرم بد نیامد رجوعی به این مجموعه و مخصوصا سرمقاله آن داشته باشیم تا شاید با نگاهی متفاوت به این اپیدمی بنگریم. اگرچه اثرات اجتماعی این بیماری خصوصا بر گروه‌های نابرخوردار جامعه، طرد بیش از پیش اقشار بی بهره از قدرت، فقیرتر شدن آنها و بسیاری پیامدهای دیگر آن از هم اینک قابل پیش‌بینی است و برای به دست آوردن تصویری روشن‌تر از این تاثیرات، در ماه‌های آینده به بررسی‌ها و پژوهش‌های دقیقی نیاز است. اما در حوزه تصمیمات سیاسی و سیاست‌گذاری، محول نمودن تصمیم به ماه‌های بعد اثری جز وخیم‌ترشدن فاجعه نخواهد داشت. بر مسئولان سیاسی است که در جهت حمایت از این گروه‌ها، با تغییر رویه‌ها تصمیمات مناسب اتخاذ کنند و بر مردم و فعالان است که حداکثر فشار خود را جهت واداشتن مسئولان برای حرکت به آن سمت به کار گیرند.  

مقدمه

 اگر کسی بر اساس آنچه به صورت عمومی از جانب مراجع حکومتی و رسانه‌ها اعلام شده، در پی شناسایی مسائل اصلی‌ای باشد که جهانِ امروز  در حوزه سلامت با آن روبروست، ممکن است چنین بینگارد که مساله اصلی بیماری‌های عفونیِ همه‌گیر (epidemics) یا عالم‌گیر (pandemics) است که فوری‌ترین‌‌شان سارس یا آنفولانزای خوکی (H1n1) است. اما در واقع مشکل اصلی حوزه سلامت که جهان با آن روبه‌روست غیاب عدالت در این حوزه است. عدالت در نظام سلامت مبین شرایطی‌ست که تفاوت‌های ناحق و ناعادلانه در وضعیت سلامت وجود نداشته باشد. فقدان عدالت در حوزه سلامت – یا وجود بی عدالتی در آن- زمانی پدید می‌آید که نابرابری‌هایِ نابایسته در آن حوزه وجود داشته باشد.

این موضوع که نابرابری‌های حوزه سلامت ناشی از نابرابری‌هایی در شرایط زندگی است هر روز بیش از پیش مورد پذیرش واقع می‌شود. موضوعی که خود حکایت از عدم توازن قدرت در جامعه دارد. جامعه‌شناسان برای توصیف این عدم توازن قدرت در جامعه و پیامدهای آن از اصطلاح «نابرابری اجتماعی» بهره می‌برند. امروزه نابرابری‌های اجتماعی نه تنها وضعیتی را که احتمالا مبرم‌ترین مسئله سلامت در اغلب جوامع است سبب شده‌اند- یعنی وجود نابرابری‌هایی در حوزه سلامت- بلکه [این نابرابری‌های اجتماعی] خود در پیامدهایِ بیماری‌های عفونیِ اپیدمیک و پاندمیک که اینچنین در صدر توجه ما قرار گرفته هم‌ رخنه‌کرده است.

در این شماره با موضوع سلامت جمعیت (population health) در قرن بیست و یک، هشت مقاله که با دو موضوع کلیدی گردآورده‌ایم: ۱- مسئله اصلی که جوامع در حوزه سلامت با آن دست و پنجه نرم می‌کنند، وجود نابرابرهایی در این حوزه است، که محصول نابرابری‌های اجتماعی است. ۲- نگرانی درباره اپیدمی‌ها و پاندمی‌ها هم خود از وجود همین نابرابری‌های اجتماعی متاثر است. 

عدالت در حوزه سلامت

گرایش جهانی برای ارتقای عدالت در حوزه سلامت به درون‌مایه‌ای کلیدی در قرن بیست‌ویک بدل شده. چه عواملی سلامت جمعیت را بهبود می‌بخشند؟ علت بیماری‌ها چیست؟ و اسبابِ آن علت‌ها کدام است؟ این سوال‌ها به تمرکز و توجه بر آن‌ چیزی منجر شده که به عنوان تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت (SDOH)، شناخته می‌شوند. این تعیین‌کننده‌ها شرایط زندگی و شرایط کاری‌ای هستند که مردم در آن قرار می‌گیرند (CSDH 2008).  از جمله موارد بااهمیتِ تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت درآمد و ثروت، مسکن، خوراک، تحصیل، و دسترسی به مراقبت پزشکی و خدمات اجتماعی است(Raphael 2009).

هم‌چنین هر روز روشن‌تر می‌شود که ایدئولوژی سیاسی و سیاست‌گذاری عمومی به صورت بنیادین، کیفیت تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را که شهروندان به آن دسترسی دارند، شکل می‌دهند (Bryant 2010). تعیین‌کننده‌های اجتماعیِ سلامتِ نامطلوب، مانند درآمد، مسکن و تغذیه‌ی نامناسب، ناامنی ناشی از کار بی ثبات، و شرایط کاریِ نامساعد، معمولا محصول سیاست‌گذاری ضعیف اجتماعی‌اند. در واقع کمیته‌ی تعیین‌کننده‌های اجتماعیِ سلامتِ سازمان بهداشت جهانی مقرر کرده: 

«این توزیع نابرابرِ تجربه‌‌های تهدید‌کننده‌ی سلامت، به هیچ وجه یک پدیده «طبیعی» نیست، بلکه نتیجه‌ی همبستگیِ زهرآگینِ سیاست‌ها و برنامه‌های اجتماعیِ ضعیف، سازوکارهای اقتصادیِ غیر منصفانه و خط مشی‌های سیاسیِ بد است. تعیین‌کننده‌های ساختاری و شرایط زندگی روزمره، در کنار یکدیگر، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را تشکیل می‌دهند و مسئول بخش عمده‌ای از بی عدالتی‌ها در نظام سلامت درون کشورها و بین کشورهای مختلف هستند.» 

ارتقای کیفیتِ سلامت اجتماعی و تسهیل دسترسی به آن که پشتیبانِ تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است، برای ایجاد عدالت در این حوزه ابزاری کلیدی است. مفهوم تعیین‌کننده‌های اجتماعیِ سلامت، پلی است میان سیاست عمومی و دسترسی به عدالت در حوزه سلامت. 

عدالت در حوزه سلامت معانی متعددی دارد (Braveman and Gruskin 2003; Kawachi et al. 2002) و تعریفی که این ویژه‌نامه با آن همسوست متوجه کیفیت و توزیع منصفانه تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است (Graham 2004). دسترسی به این تعیین‌کننده ها به‌وسیله‌ی ساختارهایِ سیاسی، اقتصادی و اجتماعی و همچنین با توجه به موقعیت اجتماعی افراد به نسبتِ طبقه اجتماعی، جنسیت، نژاد، درگیر بودن یا نبودن با مشکلات حرکتی و گرایش جنسی در میان بسیار خصایص دیگر، شکل می‌گیرد. مفهوم عدالت در حوزه سلامت نیز درست مانند تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، توجه را به نقشی که حکومت‌ها می‌توانند  در تضمین امکان دسترسی همه اعضای جامعه به این منابع یا منابع دیگر ایفا کنند، جلب می‌کند. عدالت در حوزه سلامت همچنین نیاز به توجه به این مسائل را برجسته می‌کند، زیرا عدالت – به معنای کاهش بیداد و بی‌انصافی- مفهومی هنجارین است که می‌گوید  در این وضعیت چیزی اشتباه و نیازمند اقدام [برای تغییر آن] وجود دارد.    

در دوران پس از جنگ جهانی دوم، دولت رفاه به ابزاری تبدیل شد که اقتصادهای توسعه یافته به‌وسیله آن دسترسی به این قبیل منابع را برای همه شهروندانشان تضمین می‌کردند. همچنان که برایانت در همین مجموعه به آن می‌پردازد: «این‌که یک دولت چه میزان دولت رفاه باشد، مستقیما تعیین‌کننده میزان نابرابری اجتماعی و نابرابری و عدالت در حوزه سلامت در کشورهاست.» ماهیت دولت رفاه – یا مداخله دولت در اقتصاد- در میان بسیار عوامل دیگر اساسا تحت تأثیر ایدئولوژی سیاسی دولت وقت، اهداف و نیات سیاسی و جهانی‌سازی اقتصاد است.

رشد نابرابری

مطالعات جدید نشان دهنده رشد نابرابری‌ها در درآمد و ثروت نه تنها در کشورهای در حال توسعه بلکه در کشورهای توسعه یافته مانند استرالیا، کانادا، انگلستان و ایالات متحده هستند (OECD 2008). به طور کلی کشورهایی با وضعیت درآمدی نابرابرتر، وضعیت سلامت بدتری دارند(Wilkinson and Pickett 2009). آنها همچنان به سمتِ داشتنِ زیرساخت‌های اجتماعی و سلامت ضعیف‌تر حرکت می‌کنند؛ که‌ این به معنای دولت رفاه محدود تر است(Bryant 2010). این مساله در این کشورها نشان دهنده آن است که چگونه مسئولان دولتی کنونی از تعهداتی که توسط دولت های پس از جنگ ایجاد شده بود عدول کردند. تعهداتی که جهت مداخله در حوزه سیاست عمومی و تضمین‌کننده برابری و رفاه شهروندان بود (البته که این مساله بیشتر در کشورهای انگلیسی زبان ثروتمند صدق می‌کند).

توجه به نابرابریِ درآمد و ثروت، و تاثیرات آن بر عدالت در حوزه سلامت، توجه را به شناسایی موانعِ پیش پای مردم برای دسترسی به منابع اقتصادی و اجتماعی معطوف می کند، موانعی که بر مبنایِ طبقه اجتماعی، جنسیت، نژاد، و ناتوانی حرکتی به حیات خود ادامه می دهند. از پیش رو برداشتن این محدودیت‌ها نیازمند مداخله دولت در عملکرد اقتصاد بازار است، اقتصادی که در حال چیره شدن بر سیاست‌گذاری عمومی در این کشورها (کشورهای انگلیسی زبان) است.( Langille 2009; Leys 2001)

چیرگی اقتصاد بازار بر سیاست‌گذاری عمومی، با ظهور نئولیبرالیسم به عنوان ایدئولوژیِ توجیه‌گر این رهیافت‌ها، قوت گرفته‌است. در بسیاری از کشورها؛ مخصوصا کشورهای ثروتمندِ انگلیسی زبان؛  ظهور نئولیبرالیسم به تضعیف دولت رفاه منجر شده و آشکارترین بروز آن کاهش هزینه‌کردِ دولت در زیرساخت‌های اجتماعی است. نئولیبرالیسم نابرابری اجتماعی و نابرابری در سلامت را افزایش داده (Coburn 2000).

نئولیبرالیسم یک ایدئولوژیِ سیاسیِ بازار به عنوانِ کارا‌ترین وسیله‌ی تولید و توزیع منابع اقتصادی و اجتماعی است. نئولیبرالیسم همچنین منطق و علت وجودی جهانی‌سازی اقتصاد را تدارک می‌بیند (Coburn 2000; Teeple 2000) در این راستا دولت‌ها کاهش هزینه در حوزه‌های سلامت و اجتماعی را با تکیه بر مسئولیت شخصی برای سلامت توجیه می‌کنند. به عنوان مثال افراد را به تغییر رفتار شخصی برای کاهش هزینه مراقبت‌های بهداشتی توصیه می‌کنند. چنین واکنش‌هایی نه تنها گروه‌هایی را که تا همین جای کار هم از نظر اجتماعی و اقتصادی دچار محرومیت شده‌اند هرچه بیشتر طرد می‌کند، بلکه از جبران نابرابری‌ها هم ناتوان است. 

ظهور جهانی‌سازی اقتصادی به موازات اتخاذ ایدئولوژی نئولیبرال به وقوع پیوست. جهانی‌سازیِ اقتصادی به ادغام اقتصادهای جهانی با تاکید بر مقررات‌زدایی از بازارها و بین‌الملل‌سازیِ سرمایه اشاره دارد. بسیاری از منتقدان بر این باورند که این تغییرات، برای سلامت و رفاه اجتماعیِ مردمِ جهان تبعات جدی‌ای دارد (Labonte and Schrecker 2007a; Labonte and Schrecker 2007b; Labonte and Schrecker 2007c). جهانی‌سازی و پیامدهای آن در اقتصادهای توسعه‌یافته و در حال توسعه، نابرابری اجتماعی و نابرابری در حوزه سلامت را به اوج خود می‌رساند و شیوه‌هایی را که دولت‌ها به کمک آن می‌توانند به این نابرابری‌ها پاسخ دهند کاهش می‌دهد. جهانی‌سازیِ اقتصاد با قادر ساختن شرک‌های چندملیتی (فراملیتی) برای تعطیلی کارخانه‌های خود در کشورهایی که اتحادیه‌های کارگری قوی‌تری دارند و قدرت کارگران بیشتر است، بازار کار را تغییر داده است. در بسیاری از کشورهای توسعه یافته این موضوع به نزولِ اشتغالِ صنعتیِ دارای درآمد مطلوب انجامیده و موجب رشد نابرابری‌هایی در درآمد و سلامت شده. 

هواداران نئولیبرالیزم و جهانی‌سازی اقتصادی این اتفاقات را به عنوان پیشرفت‌هایی گریزناپذیر که نیازمند دگرگون‌سازی‌های شگرف در عملکرد اجتماعی است، معرفی می‌کنند. در واقع این دگرگونی‌ها به کار حمایت از منافع اقتصادیِ تعداد انگشت‌شماری شرکت‌های فراملیتیِ بزرگ و قدرتمند از جیب عموم مردم می‌آیند (Bakker 1996). اما این فرآیندها و نتایج آن در نابرابری‌های اجتماعی و در حوزه سلامت – از جمله فقر با همه آثار ویرانگرش بر سلامت- گریزناپذیر نیستند؛ چنان که گوردون در این مجموعه نشان می دهد: 

«فقر خدا داد نیست، و همینطور گریز ناپذیر، یک انتخاب سیاسی است. آنچه محدود است پول کافی نیست، بلکه اراده سیاسی برای پایان دادن به فقر و ارتقای سلامتی است.»

منابع:

Bakker, I. 1996. ‘Introduction: The Gendered Foundations of Restructuring in Canada.’ In Rethinking Restructuring: Gender and Change in Canada, ed. I. Bakker, Toronto: University of Toronto Press.

Braveman, P. and Gruskin, S. 2003. ‘Defining Equity in Health.’ Journal of Epidemiology and Community Health ۵۷:۲۵۴-۲۵۸. 

Bryant, T. 2010. ‘Politics, Public Policy and Health Inequalities.’ In Staying Alive: Critical Perspectives on Health, Illness, and Health Care, eds. T. Bryant, D. Raphael and M. Rioux, Toronto: Canadian Scholars’ Press.

Coburn, D. 2000. ‘Income Inequality, Social Cohesion and the Health Status of Populations: The Role of Neo-Liberalism.’ Social Science and Medicine 51:۱۳۵-۱۴۶. [CSDH] Commission on the Social Determinants of Health. 2008. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health, Geneva: World Health mOrganisation. 

Graham, H. 2004. ‘Social Determinants and Their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings.’ Milbank Quarterly ۸۲:۱۰۱-۱۲۴.

Kawachi, I., Subramanian, S. V. and Almeida-Filho, N. 2002. ‘A Glossary for Health Inequalities.’ Journal of Epidemiology and Community Health ۵۶:۶۴۷-۶۵۲. 

Labonte, R. and Schrecker, T. 2007a. ‘Globalisation and Social Determinants of Health: Introduction and Methodological Background. Part 1 of 3. Globalisation and Health ۳:۱-۱۰.

Labonte, R. and Schrecker, T. 2007b. ‘Globalisation and Social Determinants of Health: The Role of the Global Marketplace. Part 2 of 3. Globalisation and Health ۳:۱-۱۷.

Labonte, R. and Schrecker, T. 2007c. ‘Globalisation and Social Determinants of Health: Promoting Health Equity in Global Governance. Part 3 of 3. Globalisation and Health ۳:۱-۱۵.

Langille, D. 2009. ‘Follow the Money: How Business and Politics Shape Our Health.’ In Social Determinants of Health: Canadian Perspectives, ed. D. Raphael, Toronto: Canadian Scholars Press.

Leys, C. 2001. Market-Driven Politics. London: Verso.

OECD [Organisation for Economic Cooperation and Development 2008]. Growing Unequal: Income Distribution and Poverty in OECD Nations, Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development.

Raphael, D. 2009. ed. Social Determinants of Health: Canadian Perspectives, Toronto: Canadian Scholars’ Press Incorporated.

Teeple, G. 2000. Globalisation and the Decline of Social Reform: Into the Twenty First Century. Aurora, Ontario: Garamond Press.

Wilkinson, R. G. and Pickett, K. 2009. The Spirit Level – Why More Equal Societies Almost Always Do Better. London United Kingdom: Allen Lane

این مطلب ترجمه‌ای است از:

http://socialalternatives.com/issues/population-health-21st-century