سرگذشت بیمه‌های درمانی کشور و جایگاه بیمه‌ی سلامت
بر اساس اصل 29 قانون اساسی، برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی. این اصل از قانون اساسی، دولت را مکلف می‌کند که طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت‌های مردمی، خدمات و حمایت مالی را برای تک تک افراد کشور تأمین کند. در این نوشته، زهرا افراز مختصری از شیوه اعمال این قانون را در دولت‌های پیشین تا کنون مختصر توضیح می‌دهد. هر چند طرح دولت کنونی امیدوارکننده است اما ضمانت اجرای آن همانند طرح‌های دولت‌های پیشین محلی از ابهام است.
قانون اساسی، برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی. این اصل از قانون اساسی، دولت را مکلف می‌کند که طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت‌های مردمی، خدمات و حمایت مالی را برای تک تک افراد کشور تأمین کند.
طرحی برتر که مشکل را حل نکرد
علاوه بر اصل۲۹قانون اساسی، قانون بیمه‌ی همگانی خدمات درمانی کشور در آبان ماه سال ۱۳۷۴تصویب شد و به موجب آن کمیته امداد امام خمینی وظیفه بیمه کردن اقشار نیازمند را به عهده گرفت. پس از دو سال از تصویب قانون بیمه‌ی همگانی در سال ۱۳۷۴، کمیته امداد، طرح بیمه درمان مبتنی بر پزشک خانواده را به عنوان طرح برتر انتخاب و پس از تصویب به مرحله اجرا درآورد. هدف طرح پزشک خانواده به شرح زیر بود:
۱-تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی اقشار نیازمند
۲-صیانت از سلامت و حقوق بیمه شده
۳-فراهم آوردن زمینه هدایت و راهنمایی بیمه شدگان توسط پزشک خانواده
۴-اعمال نظارت مستمر بر بهداشت خانواده و پیشگیری قبل از درمان
۵-ایجاد بستری مناسب برای ترویج فرهنگ استفاده بهینه از خدمات درمانی و دارویی
اجرای طرح بیمه‌ی درمان مبتنی بر پزشک خانواده پس از مدتی متوقف شد، یکبار برای مدت کوتاهی در دولت نهم از سر گرفته شد و سپس به کل به فراموشی سپرده شد. طرح برتر ناکارآمد از آب در آمد و جای خود را در اواخر دولت دهم به طرح «بیمه‌ی سلامت» داد. برای درک ناکارآمدیِ طرح بیمه از طریق پزشک خانواده همین بس که گفته شود به اقرارِ سید مهدی شاه ولد؛ سخنگوی ستاد اجرایی بیمه سلامت همگانی و مدیر روابط عمومی و امور بین‌الملل سازمان بیمه سلامت پیش از آغاز این طرح، «بین ۴تا۶میلیون نفر در ایران فاقد پوشش بیمه درمان هستند! این افراد به دلیل نداشتن درآمد مکفی قادر به بیمه کردن خود و اعضای خانواده‌شان نیستند.» در مورد اینکه این افراد دقیقاً چه کسانی هستند، محسنی بند پی، مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان عنوان کرد که «آمار مشخصی از افراد فاقد دفترچه بیمه وجود ندارد و تنها می‌توان از این مسئله برآوردی کلی داشت. بر این اساس حدود ۸۰ درصد از افراد بیکار و کم‌درآمد که در حاشیه کلان شهرها زندگی می‌کنند و ۳درصد (۶۹۰ هزار نفر) از جمعیت روستایی کشور فاقد هر گونه بیمه درمان شناخته شده‌اند.»
طرح جامع و بیمه سلامت
در تاریخ ۱/۷/۱۳۹۱ و بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، سازمان بیمه‌ی سلامت ایران تشکیل شد تا خدمات پایه‌ای سلامت به طور یکسان به تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود. بر این اساس همه جمعیت ۷۵میلیونی کشور باید از یک بیمه‌ی پایه‌ای درمان برخوردار شوند و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه‌ی درمان در کشور نباشد. اهداف این سازمان به شرح زیر اعلام شده است:
۲- تأمین پوشش کامل بیمه‌ی سلامت
۳- یکسان‌سازی سیاست‌ها و روش‌های اجرایی حوزه بیمه‌ی سلامت
۴- تشکیل امور مراکز طرف قرارداد
۵- تشکیل پرونده‌ی سلامت
۶- فعال سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده
۷- کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان به ۳۰درصد
این سیاست به نوعی پیگیری دوباره‌ی سیاست‌های رها شده دوره‌های گذشته بود. این سیاست طرح تحول نظام سلامت نام گرفت. این طرح شامل ۸بسته از خدمات می‌شد:
۱- برنامه‌ی کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
۲- برنامه‌ی حمایت از ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های مناطق محروم
۳-برنامه‌ی حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
۴-ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
۵-برنامه ارتقای هُتلینگ در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
۶- برنامه‌ی ترویج زایمان طبیعی
۷-نظارت بر حسن اجرای برنامه‌های تحول سلامت
۸- تعرفه گذاری خدمات سلامت جمهوری اسلامی ایران در سال ۹۳ در تاریخ ۱/۷/۱۳۹۱ و بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، سازمان بیمه‌ی سلامت ایران تشکیل شد تا خدمات پایه‌ای سلامت به طور یکسان به تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود. بر این اساس همه جمعیت ۷۵میلیونی کشور باید از یک بیمه‌ی پایه‌ای درمان برخوردار شوند و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه‌ی درمان در کشور نباشد.
ثبت نام در این طرح از تاریخ ۱/۲/۱۳۹۳ آغاز شد و در تاریخ ۱۵/۲/۱۳۹۳ به اجرا در آمد. بنا به گفته سخنگوی ستاد اجرایی بیمه‌ی سلامت همگانی در ۱۰روز نخست دو میلیون و پانصد هزار نفر ثبت نام کردند. برای ثبت نام دو شرط لازم بود: ۱- هویت ایرانی (افراد باید دارای کارت ملی باشند) و ۲- متقاضی نباید تحت پوشش هیچ بیمه‌ی دیگری باشد.
ساختار و خدمات بیمه‌ی سلامت
بیمه‌ی سلامت تمامی هزینه‌های بیماران خاص را پرداخت می‌کند. افراد بستری در بیمارستان طرف قرارداد این بیمه تنها ۶درصد از صورتحساب را پرداخت می‌نمایند و روستاییان و عشایر و ساکنین شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر تنها ۳درصد از هزینه خدمات را پرداخت خواهند کرد.
تأمین اعتبار این طرح از محل هدفمندی یارانه‌هاست تا فرد هزینه‌ای بابت حق بیمه پرداخت نکند. سرانه‌ی حق بیمه‌ای که دولت برای هر فرد می‌پردازد ۲۸۵هزار تومان می‌باشد. نحوه ثبت نام اینگونه است که سرپرست خانوار با مراجعه به سایت سازمان بیمه‌ی سلامت۱ و وارد کردن اطلاعات، ثبت نام اولیه را انجام می‌دهد. پس از بررسی‌هایی که توسط سازمان صورت می‌گیرد مبنی بر اینکه فرد تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نباشد؛ نتیجه از طریق پیامک به متقاضی ارسال می‌شود و فرد می‌تواند دفترچه‌ها را از دفاتر پیشخوان نزدیک محل زندگی دریافت کند. چون هدف طرح این بوده که هیچ فردی در کشور بدون بیمه درمان نباشد ثبت نام در سامانه همیشه ادامه خواهد داشت. این بیمه شامل مستمری و بازنشستگی نمی‌باشد و فقط امور بهداشتی و درمانی را پوشش می‌دهد. اگر فردی (اعم از زن یا مرد) بالای ۱۸سال باشد و تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نباشد می‌تواند به عنوان سرپرست خود را بیمه کند.
در خانواده ایرانی معمولاً مرد (پدر) سرپرست خانوار محسوب می‌شود؛ اما فقط در شرایطی خاص این مسئولیت بر عهده‌ی زنان (مادر) قرار می‌گیرد. این شرایط خاص شامل زنان بیوه، زنان مطلقه که خود امرار معاش می‌کنند، همسران مردان معتاد، همسران مردان زندانی، همسران مردان بیکار، همسران مردان مهاجر، همسران مردانی که در نظام وظیفه مشغول خدمت‌اند، زنان سالمند تنها، دخترانی که بی‌سرپرست‌اند و ازدواج نکرده‌اند و نیز همسران مردان از کار افتاده. زن در جامعه ما تنها باید یکی از شرایط بالا را داشته باشد تا از نظر قانونی سرپرست خانوار شناخته شود. این امر را که برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه‌ی سلامت، ایرانی بودن و بدون بیمه بودن تنها شروط لازم و کافی به‌شمار می‌آیند و بیمه‌یپذیر می‌تواند خود به عنوان سرپرست خانوار خود را بیمه کند، می‌توان قدمی هرچند کوچک در شناسایی استقلال شهروندی زنان به شمار آورد.
پرسش‌هایی از بیمه‌ی سلامت
این روزها اعتراضاتی از سوی پرداخت‌کنندگان حق بیمه‌ی تأمین اجتماعی به این طرح به گوش می‌رسد. مطابق با طرح جامع سلامت، دولت مکلف شده است ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری کردن بیمه‌ی پایه سلامت را آماده کرده و اجازه یافته با ادغام بخش‌های بیمه‌های درمانی تمامی صندوق‌ها نسبت به تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان اقدام کند که در این زمینه باید تقدم و تأخر علمی و عملی موضوع را از نظر قانونگذار مدنظر قرار داد.
این دسته از منتقدان می‌گویند، «ابتدا باید فراگیری پوشش ایجاد شود و سپس صندوق و ساختارهای دولتی متعدد و چندپاره دولتی در وزارتخانه‌ها و در وزارت بهداشت و بیمه سلامت ادغام شود و پرواضح است که این حکم قانونی فقط می‌تواند شامل اموال و دستگاه‌های دولتی شود و حوزه‌های خصوصی نظیر سازمان تأمین‌اجتماعی که حق‌الناس است، از این حکم مستثنی هستند و این موضوع در تبصره‌های این بخش تصریح شده است۲.»
بیمه‌ی سلامت و طرح جامع سلامت می‌تواند چشم‌انداز و خدمات خوبی برای اقشار اجتماعی هدف داشته باشد، به شرط آن که نگرانی‌ها و پرسش‌های پیرامون خود را از هم‌اکنون محل توجه قرار دهد. همان‌گونه که ذکر شد، در دوره‌های مختلف، سیاست‌های بهداشت و درمان چندین بار به تصویب و به اجرا درآمدند و پس از مدتی به فراموشی سپرده شدند.سؤال مهم این است که چرا سیاست‌های بهداشتی اینگونه مقطعی و ناپایدار به اجرا درمی‌آیند؟
افرادی که به بیمه‌ی سلامت به عنوان تنها پشتیبانی تأمینی وابسته‌اند در زمره‌ی ضعیف‌ترین و آسیب‌پذیرترین اقشار شناخته می‌شوند و سیاست‌گذاری‌ها در رابطه با آنان باید با دقت بسیار زیادی صورت گیرد. چه تضمینی وجود دارد که سیاست‌های سلامت دولت یازدهم در دوره‌های بعدی نیز ادامه یابد؟ هم اکنون مجریانِ این طرح بر این نظر هستند که طی ۷ ماه حدود ۷ میلیون و ۸۴۵ هزار نفر به واسطه‌ی این طرح بیمه شده‌اند و دیگر کسی در کشور نیست که تحت پوشش بیمه‌ی درمانی نباشد”۳. همین رقم خود به اندازه‌ی کافی اثبات می‌کند که منابع و برنامه‌ریزی پایدار برای تدوام و ثبات این برنامه ضروری به نظر می‌رسد.