وزیر بهداشت و اعتمادی که بر باد می‌دهد
تخمین‌ها نشان می‌دهد که برای موفقیت واکسن در هر جامعه‌ای باید بین ۶۰ تا ۸۰ درصد آن جامعه واکسینه شوند و این یعنی زمانی که واکسن وارد ایران شود، یکی از مهم‌ترین مسائل اعتماد عمومی به وزارت بهداشت برای دریافت واکسن است و به همین دلیل هم راستی آزمایی سخنان وزیر اهمیت دارد.
وزیر بهداشت جمهوری اسلامی ایران، در سخنانی که در جمع فرماندهان نیروهای مسلح و سازمان بسیج گفته است ما اکنون (در زمینه مقابله با کرونا) از آمریکا پنج بر یک جلو هستیم. ایشان همچنین گفته‌اند: «همچنین در خصوص واکسن کرونا کاری می‌کنیم کارستان و دنیا قبول کرد که ما یکی از پیشتازان واکسن‌سازی هستیم.»
به‌طور عادی شاید نباید بعد از انبوهی از داده‌های اشتباهی که از سوی وزیر بهداشت منتشرشده بود خیلی درباره ادعاهای ایشان حساسیت به خرج داد اما مسئله مهم این است که ما در دوره فوق‌العاده مهمی از همه‌گیری هستیم. اکنون جامعه پزشکی توانسته است در مدت زمانی بی‌سابقه چندین گزینه واکسن کوید-۱۹ را آماده کند. یک واکسن مجوز خود را در انگلستان دریافت کرده و از هفته آینده فرآیند واکسیناسیون در این کشور آغاز می‌شود و سه واکسن در آستانه دریافت مجوز استفاده از اداره نظارت بر غذا و دارو آمریکا و تائید سازمان بهداشت جهانی هستند و انتظار می‌رود فرآیند واکسیناسیون اولیه در بسیاری از کشورها از نیمه دسامبر تا نیمه ژانویه آغاز شود.
اعتماد به ساختار کلید موفقیت واکسیناسیون
این در حالی است که تخمین‌ها نشان می‌دهد که برای موفقیت واکسن در هر جامعه‌ای باید بین ۶۰ تا ۸۰ درصد آن جامعه واکسینه شوند و این مسئله به معنی این است که زمانی که واکسن وارد ایران شود، یکی از مهم‌ترین مسائل اعتماد عمومی به وزارت بهداشت برای دریافت واکسن است و به همین دلیل هم راستی آزمایی سخنان وزیر اهمیت دارد. اگر ایشان در بیان بدیهیات خطا کند اعتماد عمومی را به ساختار بهداشت و سلامت زیر سؤال می‌برد. اعتمادی که همین‌الان نیز با توجه به برخی اظهارات ایشان در دفاع از داروهای آزموده نشده طب سنتی، اختلافات شدید در بین مقام‌های وزارت بهداشت و روند ناموفق مهار کوید-۱۹ در ایران با آسیب شدید مواجه شده است.
در مرود ادعای ایشان در مورد واکسن‌ها و به‌طورکلی‌تر وضعیت واکسیناسیون کوید-۱۹ در ایران چند نکته را باید در نظر داشت.
واکسیناسیون در ایران: آنچه می‌دانیم
این واقعیت که عمده واکسن‌های نسل اول باید در دو دوز تزریق شوند و این امر نیازمند ساختاری دقیق برای اطمینان از تزریق هر دو دوز در فاصله مشخص است که در صورت عدم اتفاق افتادن آن عملا واکسن بی‌تأثیر شده و آن مورد به هدر می‌رود، مسئله مهم دیگر اینکه بر اساس اطلاعات موجود ایران در نظر دارد ۲۰ درصد نیاز واکسن خود را از طریق دو منبع خارجی دریافت کند. بخشی از آن (۱۰ % نیاز ) از طریق پروژه کوکس سازمان جهانی بهداشت و گویا ۱۰% دیگر از طریق کشور ثالث که هنوز معلوم نیست کجا است. سخنگوی وزیر بهداشت درباره این ۱۰ درصد دوم گفته بود که با شرکت‌هایی در هندوستان و همچنین یک شخص ایرانی الاصل در هندوستان مذاکره شده است.
وزیر بهداشت همچنین در گفتگویی اعلام کرده است که میزان پیش‌خرید واکسن کوید-۱۹ از پروژه کوکس ۱۶ میلیون و ۸۰۰ هزار دوز است که به معنی امکان واکسیناسیون ۸ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر خواهد بود.
وزیر بهداشت وعده داده است که واکسن‌های ایرانی در صورت موفقیت آزمایش بالینی خود از بهار ۱۴۰۰ به تولید انبوه برسند و به قول او کاری کارستان صورت بگیرد.
اگر این صحبت‌ها را جمع‌بندی کنیم خلاصه آن به این شرح است.
- ایران ۱۶ میلیون و ۸۰۰ هزار دوز واکسن را از طریق پروژه کوکس خریداری کرده است. این واکسن‌ها یکی از واکسن‌های ورد تائید خواهد بود و هنوز معلوم نیست واکسن فایزر، مدرنا، آسترازنکا یا شرکت دیگری باشد. اما می‌دانیم احتمالا این نخستین بسته واکسنی است که به ایران می‌رسد و به‌طور طبیعی در اختیار کارمندان بخش سلامت، افراد مسن و گروه‌های پرخطر قرار خواهد گرفت. این واکسن‌ها ۸ میلیون ۴۰۰ هزار نفر را واکسینه می‌کنند. (کمتر از ۱۰ درصد.)
- به ادعای سخنگوی وزارت بهداشت مذاکره‌ای با شخصی ایرانی‌الاصل در هندوستان صورت گرفته است برای خرید ۱۰ درصد نیاز واکسن (قاعدتا در حدود ۱۷ میلیون دوز). ما نمی‌دانیم این شخص کیست و چرا باید این خرید از طریق فرد و نه ساختار انجام شود و آیا این فرد قرار است واسطه خرید از واکسن احتمالی تولید هندوستان باشد یا فقط در هندوستان حضور دارد و به طریقی می‌خواهد واکسن‌های دیگر را به ایران بفرستد. در این مورد عدم شفافیت نگران‌کننده است. قابل درک است که به دلیل مشکلات ناشی از تحریم و تبادلات مالی و تجاری ایران ناچار خواهد بود برخی از خریدهای خود را به روش غیر رایج انجام دهد، اما معلوم نبودن این سازوکار نگرانی‌هایی را به همراه دارد. ما می‌دانیم که در چنین بازه‌های زمانی بازار سیاهی برای داروی تقلبی و واکسن‌های تقلبی ایجادشده و می‌شود. این بازار سیاه به‌خصوص مشتریان خود را در میان کشورهایی با مشکلات مبادله مستقیم پیدا می‌کند و امکان کلاه‌برداری یا ارائه واکسن تقلبی یا مشابه وجود دارد. ما این مورد را در موارد دیگر دیده‌ایم و اینک نیز یکی از مسائل نگران‌کننده در زمینه توزیع واکسن است.
اما حتی با در نظر گرفتن اینکه واکسنی درست و تائید شده از این طریق تهیه و توزیع شود ما را به واکسیناسیون حدود ۲۰% جامعه می‌رساند. - بر اساس مدل‌های موجود برای شکسته شدن زنجیره انتقال و کاهش معنی‌دار بیماری ما نیاز به واکسینه کردن بیش از ۷۰ درصد جامعه داریم. دکتر آنتونی فاوچی مدیر بخش بیماری‌های آلرژیک و عفونی آمریکا و یکی از مدیران ارشد مقابله با کوید این عدد را بین ۸۰ تا ۸۵ درصد تخمین می‌زند. با فرض عملی شدن بخش‌های اول و دوم مدل واکسیناسیون ما نیاز به واکسینه کردن ۵۰ تا ۶۰ درصد دیگر جامعه داریم.
در این مورد البته برخی از کارشناسان با استناد به گزارش‌های موسوم به سرولوژی این نکته را مطرح می‌کنند که مطالعات صورت گرفت در ایران نشان از ابتلا یا به عبارتی در معرض ویروس بودن ۳۵ میلیون نفر از ایرانیان خبر داده است. یک ادعا این است که ترکیب این عدد و واکسینه کردن ۲۰ درصد باقی جامعه ما را به مرز ایمنی بالای ۷۰ تا ۸۰ درصد می‌رساند. این استدلال اشتباهی است.
چرا ادعای مبتلا بودن ۳۵ میلیون ایرانی حتی در صورت صحت بی‌معنی است؟
نخست اینکه این تحقیقات منتشرنشده است. ما نمی‌دانیم جامعه آماری آن‌ها کدام جامعه بوده و همچنین از کدام آزمایش‌ها برای تشخیص پادتن استفاده‌شده است؟ ما از گزارش‌های دیگر می‌دانیم که چنین آزمایش‌هایی بیش از ۴۰ درصد خطا دارند و از طرفی نتایج آن به‌شدت به نمونه آماری انتخاب‌شده وابسته است. بنابراین تا زمانی که نتایج و داده‌های چنین تحقیقی منتشرنشده است نمی‌توان به‌دقت آن مطمئن بود. اما این کل داستان نیست. حتی اگر فرض کنیم چنین عددی درست باشد، ما نمی‌دانیم کدام افراد در مجاورت ویروس بوده و ایمنی در بدنشان تولیدشده است که به آن‌ها ندهیم. مگر اینکه شرط آزمایش‌های سرولوژی را پیش‌شرط دریافت واکسن قرار دهیم. اما این هم ناکارآمد است چون می‌دانیم دقت این آزمایش‌ها فوق‌العاده پایین است. نتیجه اینکه ما همچنان باید در بهترین شرایط – با فرض اینکه کسانی که مبتلا و درمان شده‌اند نیازی به واکسن ندارند – ۷۰ تا ۸۰ درصد جمعیتی را که مطمئن نیستیم به ویروس مبتلا شده‌اند را واکسینه کنیم.
البته این فرض قطعی نیست. من این سؤال را که آیا افراد مبتلا لازم است دوباره واکسینه شوند یا نه را با تعدادی از کارشناسان ازجمله دکتر جرمی فاوست مطرح کردم. نظر این کارشناسان این بود که این موضوع موردبحث و مناظره‌ای است و هنوز جامعه علمی به نتیجه قطعی نرسیده و ما از این موضوع مطمئن نیستیم.
بدین ترتیب حداقل جمعیتی که باید واکسینه شوند حدود ۷۰ درصد کسانی است که قطعا از ابتلای آن‌ها خبر نداریم. بر اساس داده‌های وزارت بهداشت تاکنون حدود یک‌میلیون نفر به‌طور قطعی مبتلا به ویروس شده‌اند. جمعیت ایران حدود ۸۴ میلیون نفر تخمین زده می‌شود. بدین ترتیب حتی با فرض ضرورت واکسیناسیون ۷۰ درصدی جامعه یعنی ما نیاز به واکسینه کردن حدود ۵۸ میلیون نفر هستیم. با فرض اینکه دو بخش اول تهیه واکسن (کوکس و نهاد سوم) درمجموع ۲۰ درصد این مقدار را تأمین کند (یعنی حدود ۱۱٫۵ میلیون نفر) ما هنوز نیاز به واکسینه کردن ۴۶ میلیون نفر دیگر داریم.
- وزیر و سخنگوی وزارت بهداشت گفته‌اند که برنامه اصلی آن‌ها برای این بخش از جامعه استفاده از واکسن ایرانی است. وزیر بهداشت در سخنان اخیر خود گفته است که تعدادی از پروژه‌های تولید واکسن ایرانی به‌زودی فاز اول انسانی را شروع می‌کنند. البته این وعده تازه‌ای نیست و ماه‌ها است که چنین موضوعی بیان می‌شود. اما وزیر گفته است در صورت موفقیت این مرحله بالینی واکسن ایرانی در بهار ۱۴۰۰ به تولید انبوه می‌رسد.
نکته مهم این است که هر چهار گزارش داده شده به سازمان بهداشت جهانی از سوی نهادهای ایرانی که واکسن را دنبال می‌کنند در مرحله پیش از آزمون بالینی قرار دارند. ما می‌دانیم که در سریع‌ترین حالت ممکن از زمان آغاز آزمون‌های بالینی تا انتشار نتایج اولیه تحلیل‌های فاز سوم که منجر به صدور مجوز اضطراری می‌شود چیزی حدود ۸ تا ۹ ماه فاصله است برای مثال شرکت مدرنا که کنون واکسن خود را برای دریافت مجوز اضطراری به FDA تحویل داده است فاز نخست آزمون های بالینی خود را در نیمه ماه فوریه آغاز کرد. همچنین در نظر باید داشت شرکتی مانند مدرنا با چه بودجه عظیمی کار می‌کند. این شرکت در بخش تحقیق و توسعه خود در سال ۲۰۲۰ عددی بیش از ۲٫۴۸ میلیارد دلار هزینه کرده است. برای مقایسه در نظر داشته باشیم که کل بودجه بخش سلامت در ایران در سال ۱۳۹۹ معادل ۸۵ هزار میلیارد تومان بوده است این عدد که کلیت ساختار سلامت از تحقیق و توسعه گرفته تا بخش اداری و بودجه دانشگاه‌ها و غیره را شامل می‌شود، بر اساس قیمت فعلی دلار معادل ۳.۴ میلیارد دلار است. به عبارتی بودجه تحقیق و توسعه مدرنا که بخش عمده آن صرف پروژه واکسن شده است دوسوم کل بودجه سلامت ایران در سال قبل است. این امکانات وسیع، طبیعتا در تسریع روند تولید و آزمایش واکسن کمک می‌کند.
اما با فرض اینکه ما از امکانات مشابهی برخوردار باشیم بازهم از زمان آغاز فاز اول بالینی تا تولید انبوه ۸ست تا نه ماه فاصله است و این بازه زمانی به‌هیچ‌وجه با وعده وزیر سازگاری ندارد.
این تناقض‌های آشکار میان فکت و واقعیت و ادعاها منجر به بدگمانی و بی‌اعتمادی می‌شود و این اعتماد کلیدی‌ترین نیازی است که در چنین میانه‌ای برای وزارت بهداشت حکم اکسیر دارد.
چه راه‌هایی پیش روی ایران وجود دارد؟
ما نمی‌دانیم برنامه وزارت بهداشت برای پروژه واکسیناسیون چیست اما می‌توان بر اساس گمانه‌زنی چند گزینه را پیش‌بینی کرد.
- نخست اینکه ایران بتواند به قراردادی جامع با یکی از تولیدکننده‌های واکسنی معتبر دست یابد. بر اساس چنین قراردادی ایران اگرچه با تأخیر اما می‌تواند دریافت‌کننده واکسنی معتبر باشد.
- ایران مشارکت خود در پروژه کوکس را افزایش دهد. به نظر این راه در این مرحله کمی دشوار باشد. ددلاین تحویل پیش‌پرداخت برای دو سناریو ارائه‌شده در کوکس ماه اکتبر بوده است و با توجه به درخواست بالای کشورهای مختلف احتمال اینکه در این مرحله ایران بتواند پیش‌خرید خود را افزایش دهد شاید گزینه چندان ساده‌ای نباشد.
- ایران به‌جای واکسن‌های دارای تائید بین المللی شده برای مابقی نیاز خود واکسن‌های دارای تائید محلی را از کشورهای شریک اقتصادی خود مانند چین و روسیه تهیه کند. هر دو کشور چین و روسیه بدون انتشار و به پایان رساندن فاز سوم آزمایش‌های خود چند نوع واکسن را برای استفاده محلی و محدود تائید کرده‌اند. ایران ممکن است واکسن مابقی واکسن موردنیاز خود را از این دو کشور یا نمونه‌های دیگر تهیه کند.
- ایران به سراغ بازار سیاره واکسن برود. این گزینه خطرات بالایی دارد که به بخشی از آن‌ها پیش‌تر اشاره شد.
- ایران به دنبال و امید این باشد که بتواند از طریق هک سایبری به فرمولاسیون یکی از واکسن‌های معتبر دست یابد یا بعد از دریافت نخستین نمونه‌ها سعی کند با استفاده از مهندسی معکوس آن را بازسازی و تولید انبوه کند. این بخش حداقل درباره سه واکسنی که امروز درباره آن‌ها می‌دانیم با چالش بالایی مواجه است. فارغ از ساختارهای محافظی که تولیدکننده پیش‌بینی می‌کند، دو واکسن از واکسن‌های در آستانه تائید از فناوری تازه mRNA استفاده می‌کنند و یکی نیز با استفاده از مواد ژنتیکی ویروس. تولید و آزمایش این‌چنین واکسن‌هایی نیاز به زیرساخت‌هایی دارد که در مرز فناوری امروز قرار دارد. ما حتی اگر بتوانیم در مقیاس آزمایشگاهی چنین نمونه‌ای را تولید کنیم سؤال مهم مقیاس کردن این تولید است.
- یک‌راه دیگر درخواست کمک انسان دوستانه است. برای مثال کشوری مانند کانادا که پیش‌تر بیش از نیاز خود واکسن پیش‌خرید کرده اعلام کرده است که مازاد نیاز خود را به کشورهای کمتر توسعه‌یافته خواهد داد. حتی گروهی از ایرانیان با امضای بیانیه‌ای خطاب به ترودو خواستار اهدای این اضافه به ایران شده‌اند. اما مسئله دراین‌بین این است که اولا ایران در قالب کشورهای فقیر قرار ندارد و دوم اینکه سیاست‌های ایران به‌طور دائم جنبه تنش آمیز با بسیاری از این کشورها دارد. برای مثال ایران و کانادا در حال حاضر بر سر موضوعات مختلف ازجمله پرونده ساقط کردن هواپیمای خطوط اوکراین در شرایطی تنش آمیز هستند و حتی اگر ایران واجد شرایط دریافت باشد ازنظر سیاسی در اتاوا فشار زیادی بر دولت خواهد بود که چنین کمکی را به کشوری نیازمندتر و با تنش کمتر سیاسی اهدا کند.
واقعیت این است حداقل آنچه تاکنون می‌بینیم مسیر مشخصی را درراه تأمین واکسن مشخص نمی‌کند. ما نمی‌دانیم آیا اصولا برنامه‌ای وجود دارد یا نه اما بزرگنمایی و وعده غیرواقعی دادن تنها اعتماد را از بین می‌برد و از سوی دیگر فشاری غیر لازم و غیرواقعی بر محققانی می‌گذارد که به‌طورجدی دنبال توسعه واکسن در ایران هستند.
چند چند با چه کسی؟
به همین دلیل صحبت‌های فردی مانند وزیر بهداشت وقتی می‌گوید ما ۵ بر ۱ از آمریکا جلو هستیم مهم می‌شود. دقیقا منظور ایشان چیست؟ ولا سؤال مهمی است که ما به‌طور دائم از آمریکا به‌عنوان مکانی تاریک و سیستمی شکسته و نمادی از ناکارآمدی روی زمین یاد می‌کنیم اما در هنگام مقایسه به‌طور دائم خود را با این کشور مقایسه می‌کنیم.
ایالات‌متحده یکی از پر نقدترین واکنش‌ها را به همه‌گیری کوید-۱۹ داشته است اما این عدد و توجیه از کجا می‌آید؟
مجموع تعداد پرونده‌های تائید شده کوید -۱۹ در ایالات‌متحده به ازای هر صد هزار نفر جمعیت معادل ۴۲۹۵٫۱۶ نفر و میزان مرگ ناشی از کوید-۱۹ به نسبت هر صد هزار نفر ۸۳٫۳۹ نفر است. وزیر بهداشت درست می‌گوید که این تعداد در مقایسه با ایران بیشتر است. رد ایران تعداد ابتلای اعلام‌شده به ازای ۱۰۰ هزار نفر جمعیت ۱۹۷٫۳۶ و تعداد مرگ قطعی برای هر ۱۰۰ هزار نفر جمعیت ۵۸٫۵۲ نفر است. البته که در مورد آمار مرگ شک جدی وجود دارد محاسبات متعدد نشان می‌دهد که تعداد مرگ ناشی از کوید-۱۹ احتمالاً تا بیش از دو برابر آمار رسمی است. اما نکته‌ای که وزیر در این محاسبه (که بازهم ضریب پنج بر یک در آن معلوم نیست) در نظر نگرفته و به مردم یادآور نمی‌کند، تعداد آزمایش‌های تشخیصی است.
نمودار زیر نسبت میان تست‌های تشخیصی در ایران و آمریکا را بر اساس اعلام رسمی نشان می‌دهد. که تقریباً این عدد بیش از ۶ برابر آن چیزی است که در ایران رخ می‌دهد.
از سوی دیگر وزیر فراموش می‌کند در این مقایسه به یاد بیاورد که در میان عمده کشورهایی که موج اول را پشت سر گذاشتند ایران در رده معدود کشورهایی است که میزان تلفاتش در موج دوم به طور چشمگیری بالاتر از میزان تلفاتش در موج اول بوده است.
به یاد داشته باشیم که ایالات‌متحده به‌هیچ‌وجه الگوی درخشانی در مدیریت کوید-۱۹ ندارد و نقدهای فوق‌العاده به آن واقع است اما این‌چنین مقایسه بی‌پایه و اساسی، آن‌هم در عصر اطلاعات تنها اعتماد را نا نابود می‌کند و واقعیت این است که ذخیره اعتبار وزارت بهداشت آن‌چنان غنی نیست که به این سادگی اندک باقی‌مانده را به باد بدهد.
سه‌گانه نجات‌بخش را حفظ کنیم
دراین‌بین اما نکته مهمی باقی می‌ماند. رعایت اصول سه‌گانه ساده شستن دست و صورت، رعایت فاصله‌گذاری اجتماعی و پرهیز از اجتماعات غیرضروری و استفاده از ماسک می‌تواند ما را نجات دهد.
حتی با در دسترس قرار گرفتن واکسن این واکسن معجزه نخواهد کرد و تا زمانی که عمده مردم واکسینه شود هنوز باید این توصیه‌ها را رعایت کرد.
ما کم‌کم شب چله همه‌گیری را رد می‌کنیم. کم‌کم شب‌های تاریک پیش رو کوتاه‌تر می‌شود و اکنون زمان آن نیست که اجازه دهیم خستگی بر ما غلبه کند و سپر خویش بر زمین بگذاریم.